Background:
La doppia terapia antiaggregante piastrinica (DAPT) riduce il rischio di trombosi intrastent dopo angioplastica coronarica (PCI); tuttavia è stimato come approssimativamente una percentuale tra il 5 e il 10% dei pazienti che vengono sottoposti a tale procedura richieda un’interruzione della terapia entro 12 mesi, per la necessità di un intervento non cardiochirurgico indifferibile. L’interruzione precoce della DAPT riduce il rischio di sanguinamenti peri-procedurali, ma aumenta il rischio di trombosi intrastent. La “bridge-therapy” peri-procedurale con cangrelor, un farmaco ad azione reversibile e competitiva che inibisce il recettore P2Y12, somministrato per via endovenosa, con un rapido on/off-set d’azione, potrebbe offrire una soluzione per quei pazienti ad elevato rischio di complicanze coronariche che vengono sottoposti a interventi non cardiochirurgici e necessitano di un’interruzione precoce della DAPT; l’utilizzo del cangrelor con questa indicazione terapeutica è tutt’oggi off-label.
Caso clinico:
Un uomo di 58 anni viene trasportato in pronto soccorso per dispnea ingravescente e dolore toracico opprimente dopo sforzo fisico. Viene eseguita una diagnosi di sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del segmento ST (NSTEMI) ed il paziente viene sottoposto a PCI del segmento prossimale dell’arteria discendente anteriore con coinvolgimento del tronco comune distale e dell’arteria coronaria destra, con impianto di quattro stent medicati (DES). Un regime terapeutico di DAPT è stato prescritto per 12 mesi con acido acetilsalicilico (ASA) 100 mg al giorno e ticagrelor 90 mg bid. Il giorno successivo la procedura interventistica, il paziente ha presentato macroematuria franca con formazione di coaguli; si è assistito ad una riduzione del livello di emoglobina a 8 g/dL ed è stata necessaria una trasfusione di emazie concentrate. La successiva ecografia addominale ha rivelato la presenza di due neoformazioni aggettanti in vescica che hanno richiesto un ulteriore approfondimento diagnostico endoscopico e la conseguente resezione transuretrale del tumore della vescica (TURBT). In preparazione a tale procedura invasiva, è stata interrotta precocemente la DAPT, nonostante l’alto rischio di conseguenze trombotiche del paziente.
Dopo l’interruzione della terapia, al fine di preservare la pervietà degli stent, è stata dunque iniziata un’infusione endovenosa di cangrelor al dosaggio di 0,6/mcg/kg/min come “bridge-therapy” per 5 giorni e sospesa due ore prima la procedura endoscopica vescicale, la quale è stata condotta con minima perdita ematica e nessuna complicanza ischemica. L’infusione di cangrelor è stata re-introdotta dopo due ore il termine dell’intervento vescicale, allo stesso dosaggio iniziale per le consecutive 12 ore. Il giorno seguente, l’infusione è stata interrotta e ripristinata la DAPT comprendente ASA 100 mg/die e de-escalation con clopidogrel 75 mg/die (previa esecuzione di dose da carico orale di 600 mg). Il paziente è stato dunque dimesso due giorni dopo la procedura endoscopica, senza alcun nuovo evento emorragico o complicanza ischemica. (Figura 1)
Conclusioni:
L’interruzione prematura della DAPT rappresenta un forte predittore indipendente di trombosi intrastent in pazienti sottoposti ad angioplastica percutanea che necessitano di interventi non cardiochirurgici indifferibili. L’utilizzo del cangrelor rappresenta una valida opzione terapeutica per la gestione di individui ad alto rischio che richiedono una inibizione prolungata del recettore P2Y12 con rapida on/off-set d’azione, nonostante l’interruzione della terapia orale. Questo utilizzo è attualmente off-label a causa della mancanza di studi clinici randomizzati sulla “bridge-therapy”.