Oltre il 3% della popolazione di età superiore a 75 anni è affetta da stenosi aortica severa, e potrebbe essere candidabile a impianto percutaneo di protesi biologiche1. La strategia interventistica rappresenta il gold standard per la stragrande maggioranza dei pazienti, ma è da sola sufficiente e risolutiva? Oppure i pazienti potrebbero beneficiarsi anche della terapia medica dello scompenso cardiaco? A questa domanda tenta di dare risposta lo studio DapaTAVI (Dapagliflozin in Patients Undergoing Transcatheter Aortic-Valve Implantation), presentato al congresso dell’American College of Cardiology attualmente in corso a Chicago e contemporaneamente pubblicato sul New England Journal of Medicine2 .
Il DAPA-TAVI è uno studio multicentrico condotto in 39 centri in Spagna, che ha arruolato dal 2021 al 2023 oltre 1.200 pazienti (età media 82,4 anni, 49,4% donne) sottoposti a TAVI per stenosi aortica severa sintomatica, randomizzandoli a terapia con dapagliflozin (n=605) o terapia standard (n=617) entro due settimane dalla dimissione. Tutti i pazienti presentavano una storia di scompenso cardiaco correlato al vizio valvolare aortico (ricovero o visita urgente con necessità di terapia diuretica per via endovenosa) e almeno un’altra comorbilità o caratteristica clinica associata ad alto rischio, come una FEVS ≤40% (17% dei pazienti), diabete (43,9% dei pazienti), insufficienza renale cronica (intesa come eGFR 25 – 75 ml/min/1.73 m2, nell’88,6% dei pazienti).
Erano esclusi pazienti già in terapia con SGLT2i o con una sulfanilurea, con pressione arteriosa inferiore a 100/50 mmHg, con eGFR < 25 ml/min/1,73 m² o con storia di infezioni genitourinarie ricorrenti.
La coorte dei pazienti arruolati era ben diversa da quella dei trial registrativi, con oltre Il 72% di ultraottantenni e il 7% di pazienti con età superiore a 90 anni. Le caratteristiche basali erano ben bilanciate tra i due bracci del trial, sebbene i pazienti nel gruppo trattamento presentassero più frequentemente malattia coronarica e più elevati valori di NT-pro BNP.
Complessivamente, l’endopoint composito primario di mortalità per tutte le cause o peggioramento dello scompenso cardiaco a un anno era del 28% inferiore nei pazienti trattati con dapagliflozin rispetto a quelli randomizzati alla terapia standard (HR 0,72; p=0,02). Ciò era prevalentemente dovuto a una riduzione del 37% degli eventi correlati allo scompenso cardiaco (ospedalizzazione o visita urgente) nel braccio dapagliflozin (9,4% vs. 14,4%, HR 0.63; 95% CI, 0.45 – 0.88), mentre la mortalità non risultava ridotta in modo significativo (7,8% vs 8,9%, HR, 0,87 CI, 0.59 – 1.28).
I risultati erano coerenti tra i sottogruppi in termini di età, sesso, funzione renale e concomitante diagnosi di diabete o meno; uno spunto interessante, in termini fisiopatologici, è offerto dall’osservazione che i pazienti con fibrillazione atriale e quelli più anziani sembrassero trarne maggiore beneficio.
Per quanto riguarda gli eventi avversi, l’ipotensione (6,6% vs. 3,6%; p=0,01) e le infezioni genitourinarie (1,8% vs. 0,5%, p=0,03) erano più frequenti nel gruppo dapagliflozin rispetto al gruppo di terapia standard. L’elevato numero assoluto di eventi avversi è tuttavia da imputare alle caratteristiche della popolazione arruolata, con età avanzata e numerose comorbilità.
Il trial presenta alcune limitazioni, la principale delle quali è il disegno in aperto, che innegabilmente introduce dei bias metodologici; tuttavia, gli endpoint erano oggettivi e sono stati valutati in cieco.
Che cosa aggiunge il trial DAPA TAVI a quanto già noto? Dati del mondo reale suggeriscono che l’inibizione del sistema renina-angiotensina riduca la mortalità dopo la TAVI in questa tipologia di pazienti3 , ma questo studio va a colmare un chiaro gap di evidenze derivate da studi randomizzati specifici.
Il trial è stato ideato e condotto in uno solo paese europeo, la Spagna; le linee guida ESC indicano già un’indicazione di classe IA per gli SGLT2i anche nello scompenso a frazione d’eiezione preservata, fenotipo cui appartengono anche molti dei pazienti arruolati nel trial4 ; tuttavia, la convinzione che la sostituzione valvolare rappresenti il solo trattamento dello scompenso cardiaco nei pazienti affetti da stenosi aortica severa ha spesso causato un sottoutilizzo di questa classe di farmaci in questa popolazione, verosimilmente privandola di un trattamento di comprovata efficacia. Infine, lo studio DAPA-TAVI ha arruolato pazienti con età molto avanzata e numerose comorbilità, ad alto rischio di eventi, ampliando le evidenze di efficacia e di sicurezza degli SGLT2i anche in pazienti spesso esclusi aprioristicamente dai trial registrativi.
Riferimenti:
1. Osnabrugge RLJ, Mylotte D, Head SJ, et al. Aortic Stenosis in the Elderly Disease Prevalence and Number of Candidates for Transcatheter Aortic Valve Replacement: A Meta-Analysis and Modeling Study. J Am Coll Cardiol 2013;62(11):1002–12.
2. Raposeiras-Roubin S, Amat-Santos IJ, Rossello X, et al. Dapagliflozin in Patients Undergoing Transcatheter Aortic-Valve Implantation. N Engl J Med 2025;
3. Kaewkes D, Ochiai T, Flint N, et al. Optimal Medical Therapy Following Transcatheter Aortic Valve Implantation. Am J Cardiol 2021;141:62–71.
4. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Hear J 2023;44(37):3627–39.