La trombosi endocavitaria del ventricolo sinistro è una complicanza osservata con una prevalenza compresa tra il 2% e il 15% nei pazienti con infarto miocardico acuto sottoposti a rivascolarizzazione coronarica, e si associa ad elevato rischio di eventi embolici maggiori e morte per tutte le cause (1;2). La terapia con anticoagulanti orali antagonisti della vitamina K ha rappresentato per anni il gold standard del trattamento di questa condizione, pur essendo gravata da rischi emorragici e dalle note difficoltà nel mantenimento del suo dosaggio terapeutico (3).
L’utilizzo off label dei DOAC nei pazienti con trombosi endocavitaria del ventricolo sinistro è incrementato negli ultimi anni, pur in assenza di studi randomizzati con popolazioni adeguatamente rappresentate, ma ha mostrato generalmente una buona efficacia e una buona sicurezza nei dati derivanti meta-analisi che incorporavano principalmente studi osservazionali (4).
Lo studio RIVAWAR, presentato questi giorni al Congresso ACC 2025, rappresenta un importante passo in avanti in questo senso. Il trial, condotto in Pakistan, ha arruolato 331 pazienti con sindrome coronarica acuta e trombosi ventricolare sinistra post infartuale, di cui 261 pazienti sono stati randomizzati ai due bracci di trattamento warfarin o rivaroxaban. I pazienti hanno anche ricevuto concomitante duplice terapia antiaggregante per 8 settimane, seguita da singolo antiaggregante per il periodo successivo. L’endpoint primario dello studio era la risoluzione della trombosi dopo 3 mesi dall’inizio della terapia anticoagulante, con un’ulteriore valutazione ecocardiografica intermedia al primo mese.
La popolazione arruolata era principalmente caratterizzata da pazienti in stato post STEMI (90%), di sesso maschile (80%) con un’età media di 55 anni. A tre mesi, la risoluzione della trombosi endoventricolare si è presentata nel 95.8% del braccio rivaroxaban contro il 96.6% del braccio warfarin, senza significativa differenza tra i due bracci. Tuttavia, nel controllo ad un mese, il 20.4% dei pazienti del braccio rivaroxaban avevano già risoluzione del trombo endocavitario vs l’8.3% dei pazienti del braccio warfarin, con differenza significativa a favore del rivaroxaban (p= 0.017). Tutti gli end-point secondari quali morte per tutte le cause, stroke e sanguinamenti significativi, sono risultati sovrapponibili nei due bracci.
Commento:
I dati del Trial sono sicuramente interessanti e suggeriscono una sicurezza e probabilmente un’efficacia più precoce del rivaroxaban rispetto al warfarin nella risoluzione della trombosi endocavitaria ventricolare sinistra post infartuale. I risultati possono sicuramente impattare sulla pratica clinica, con un utilizzo dei DOAC (o almeno in questa fase del rivaroxaban) più estensiva in questo setting clinico.
Sicuramente alcuni limiti dello studio possono rendere tuttavia questi risultati non generalizzabili a tutti i setting. La trombosi endocavitaria infatti, nonostante sia una complicanza più frequente nel setting della sindrome coronarica acuta, può essere evidenziata anche in pazienti con cardiopatia ischemica di lunga data o disfunzione ventricolare sinistra nel contesto di cardiomiopatie ad eziologia non ischemica (3). In questo caso spesso il trombo si presenta maggiormente stratificato alla parete ventricolare sinistra, e l’efficacia della terapia anticoagulante è solitamente inferiore rispetto alle trombosi riscontrate nel setting acuto.
Nonostante non vi sia una differenza significativa negli end-point secondari, numericamente nel braccio rivaroxaban si sono verificati più stroke ischemici (3.5% vs 1.1%) e sanguinamenti maggiori (2.3% vs 1.1%). È verosimile che questi dati in popolazioni più numerose possano raggiungere anche valori significativi, per cui i dati del presente studio andranno confermati su Trial con campione maggiore per confermare la relativa sicurezza dei DOAC.
Infine, la valutazione della risoluzione della trombosi endocavitaria è stata affidata all’ecocardiografia transtoracica, che presenta in questo setting sensibilità e specificità ridotta rispetto alla risonanza magnetica che rappresenta il gold standard. Studi futuri che inglobino anche questa metodica potranno rivelare con più precisione la reale efficacia del trattamento.
Bibliografia:
- Solheim S, Seljeflot I, Lunde K, Bjornerheim R, Aakhus S, Forfang K, Arnesen H. Frequency of left ventricular thrombus in patients with anterior wall acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention and dual antiplatelet therapy. Am J Cardiol 2010;106:1197–1200.
- Mao TF, Bajwa A, Muskula P, Coggins TR, Kennedy K, Magalski A, Skolnick DG, Main ML. Incidence of left ventricular thrombus in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2018;121:27–31.
- Levine GN, McEvoy JW, Fang JC, Ibeh C, McCarthy CP, Misra A, Shah ZI, Shenoy C, Spinler SA, Vallurupalli S, Lip GYH. Management of patients at risk for and with left ventricular thrombus: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2022;146:e205–e223.
- Paul M Haller, Niema Kazem, Stefan Agewall, Claudio Borghi, Claudio Ceconi, Dobromir Dobrev, Elisabetta Cerbai, Erik Lerkevang Grove, Juan Carlos Kaski, Basil S Lewis, Alexander Niessner, Bianca Rocca, Giuseppe Rosano, Gianluigi Savarese, Renate B Schnabel, Anne Grete Semb, Samuel Sossalla, Sven Wassmann, Patrick Sulzgruber, Oral anticoagulation in patients with left ventricular thrombus: a systematic review and meta-analysis, European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy, Volume 10, Issue 5, August 2024, Pages 444–453