La gestione dell’apporto idrico nei pazienti con scompenso cardiaco cronico rappresenta da decenni un’area grigia della pratica clinica, spesso più guidata da consuetudini che da evidenze consolidate. Le linee guida ESC 2021 [1] e AHA/ACC/HFSA 2022 [2] raccomandano la restrizione idrica nei pazienti con segni o sintomi di congestione (classe IIa, livello di evidenza C), ma riconoscono l’assenza di dati robusti a sostegno di tale pratica, soprattutto nella popolazione ambulatoriale e clinicamente stabile. In tale contesto si inserisce lo studio FRESH-UP (Fluid Restriction in Heart Failure versus Liberal Uptake), presentato il 30 Marzo al congresso ACC25 di Chicago e pubblicato simultaneamente su Nature Medicine [3], che fornisce nuove evidenze con potenziali implicazioni per la gestione quotidiana dei pazienti.
Lo studio FRESH-UP è un trial multicentrico, randomizzato e open-label, condotto in sette centri nei Paesi Bassi tra il 2021 e il 2024. Sono stati arruolati 504 pazienti ambulatoriali con scompenso cardiaco cronico stabile (prevalentemente NYHA II, 51.6% con frazione d’eiezione ridotta), randomizzati a ricevere un piano strutturato per la restrizione idrica fino a 1.5 l/die oppure un’assunzione libera di liquidi [4]. L’endpoint primario era rappresentato dalla variazione, a 3 mesi, del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Overall Summary Score (KCCQ-OSS), una misura validata dello stato di salute percepito dai pazienti. Tra gli endpoint secondari figuravano la Thirst Distress Scale for Heart Failure (TDS-HF [6]), eventi clinici di sicurezza, variazioni di NT-proBNP e modifiche della terapia.
A 3 mesi, il punteggio medio KCCQ-OSS è risultato 74.0 nel gruppo a libera assunzione e 72.2 nel gruppo a restrizione, con una differenza media aggiustata non statisticamente significativa di +2.17 punti (IC 95% da –0.06 a 4.39; p=0.06). Tuttavia, il gruppo a restrizione ha riportato maggiore distress da sete, con una differenza media nel TDS-HF di –2.29 punti a favore del gruppo a libera assunzione (p<0.001).
Per quanto riguarda gli endpoint secondari, non sono state rilevate differenze significative nell’incidenza di eventi avversi gravi (11.6% nel gruppo a libera assunzione vs 11.2% nel gruppo a restrizione; p=0.89) né nelle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco (3.2% vs 3.6%; p=0.82). Anche la variazione dei livelli di NT-proBNP a 3 mesi è risultata simile tra i due gruppi (variazione media: –18 pg/mL vs –12 pg/mL; p=0.67), così come il cambiamento nel peso corporeo (–0.6 kg vs –0.5 kg; p=0.58).
I risultati del FRESH-UP mettono in discussione l’utilità clinica della restrizione idrica routinaria nei pazienti con scompenso cronico stabile. A fronte di un miglioramento marginale – ma non statisticamente significativo – della qualità di vita, la restrizione si associa a un maggiore distress da sete e non comporta alcun vantaggio in termini di sicurezza o biomarcatori. Questi dati si aggiungono a una letteratura eterogenea [7–10] e spesso di bassa qualità metodologica. Le linee guida internazionali, pur raccomandando la restrizione nei casi di congestione manifesta, riconoscono esplicitamente la mancanza di evidenze robuste in pazienti stabili, e position paper recenti – come quello della Heart Failure Association (HFA) [11] dell’ESC pubblicato nel 2024 – sottolineano l’importanza di bilanciare la restrizione con la qualità della vita, evitando approcci eccessivamente rigidi.
Conclusioni:
Il FRESH-UP è il più ampio studio randomizzato finora condotto sulla restrizione idrica nello scompenso cronico. I risultati non supportano l’adozione sistematica di tale strategia nei pazienti ambulatoriali stabili, suggerendo che una libera assunzione di liquidi, monitorata ma non limitata, non solo è sicura, ma potrebbe migliorare la qualità di vita riducendo il distress legato alla sete.
References:
1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599–3726.
2. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):e263–e421.
3. Herrmann JJ, Brunner-La Rocca HP, Baltussen LEHJM, et al. Liberal fluid intake versus fluid restriction in chronic heart failure: a randomized clinical trial. Nat Med. 2025 Mar 30. doi:10.1038/s41591-025-03628-4.
4. Herrmann JJ, Brunner-La Rocca HP, Baltussen LEHJM, et al. Fluid REStriction in heart failure vs liberal fluid UPtake: rationale and design of the randomized FRESH-UP study. J Card Fail. 2022;28(8):1522–1530.
5. Green CP, Porter CB, Bresnahan DR, Spertus JA. Development and evaluation of the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire. J Am Coll Cardiol. 2000;35(5):1245–1255.
6. Waldreus N, Jaarsma T, van der Wal MHL, Kato NP. Development and psychometric evaluation of the Thirst Distress Scale for patients with heart failure. Eur J Cardiovasc Nurs. 2018;17(3):226–234.
7. Holst [7] M, Stromberg A, Lindholm M, Willenheimer R. Liberal versus restricted fluid prescription in stabilized patients with chronic heart failure: result of a randomised cross-over study. Scand Cardiovasc J. 2008;42(5):316–322.
8. Albert [8] NM, Nutter B, Forney J, Slifcak E, Tang WH. Strict allowance of fluid therapy in hyponatremic heart failure (SALT-HF). J Card Fail. 2013;19(1):1–9.
9. De Vecchis [9] R, Baldi C, Cioppa C, et al. Effects of limiting fluid intake on clinical and laboratory outcomes in patients with heart failure. Herz. 2016;41(1):63–75.
10. Reilly [10] CM, Higgins M, Dunbar SB. Clinical, symptom, functional, and QOL outcomes in a trial of prescribed fluid restrictions in persons with heart failure. Circulation. 2017;136:A19846.
11. Mullens W, et al. Dietary sodium and fluid intake in heart failure: A clinical consensus statement of the Heart Failure Association of the ESC. Eur J Heart Fail. 2024;26(4):730–741.