Terapia tardiva dell’ictus di grado importante: spazio alla trombectomia?

Durante l’ultima sessione di Conoscere e Curare il Cuore che ha chiuso le quattro giornate del nostro congresso di Cardiologia, la Dott.ssa Valeria Caso, neurologa dello Stroke Unit dell’Università di Perugia,   ha affrontato il delicato tema dell’ictus cerebrale diagnosticato in fase tardiva e del possibile ruolo della trombectomia in questo setting.

Laura Gatto: Dott.ssa Caso, quali sono le reali dimensioni del problema?

Valeria Caso: L’ictus da occlusione di grosso vaso (LVO) è una causa significativa di disabilità e morte in tutto il mondo e le terapie endovascolari, in primis la trombectomia meccanica (ET), hanno rivoluzionato il trattamento di tale patologia. Molteplici studi randomizzati hanno stabilito la superiorità dell’ET rispetto alla gestione medica per i pazienti che si presentano precocemente, la ET è infatti più efficace se eseguita entro 6 ore dall’insorgenza dei sintomi. Tuttavia, molti pazienti arrivano in ospedale oltre questa finestra temporale: circa il 70% dei pazienti con ictus negli Stati Uniti arriva al pronto soccorso più di 6 ore dopo l’insorgenza dei sintomi o con tempi di insorgenza sconosciuti, il che li pone al di fuori della finestra terapeutica per eseguire tale procedura¹. Anche in Europa, circa il 30%-40% dei pazienti con ictus ischemico acuto si presenta in ospedale più di 6 ore dopo l’insorgenza dei sintomi².

Come ci possono aiutare le tecniche di imaging?

Diverse tecniche di imaging cerebrale possono essere utilizzate per valutare la situazione e guidare le decisioni di trattamento nei pazienti che si presentano con ictus ischemico più di 6 ore dopo l’insorgenza dei sintomi. La scelta della modalità di imaging dipende spesso dal quadro clinico, dalle risorse disponibili e dalle specifiche caratteristiche del paziente. Per i pazienti che si presentano tardivamente la risonanza magnetica (RM) può offrire vantaggi rispetto alla tomografia computerizzata (TC) fornendo informazioni dettagliate sul tessuto ischemico e sulle potenziali aree recuperabili. Tuttavia, la TC rimane uno strumento cruciale, grazie alla sua rapidità e accessibilità in contesti di emergenza. Oggi, l’imaging multimodale sembra essere l’opportunità più efficace. La combinazione di diverse modalità di imaging (ad esempio, TC con perfusione e angiografia o RM con perfusione e angiografia) fornisce informazioni complete sulla vitalità del tessuto cerebrale e sullo stato vascolare. Questo approccio consente una migliore selezione dei pazienti da avviare alle terapie di riperfusione anche se con diagnosi effettuate oltre i limiti temporali tradizionali³. Mentre la TC senza contrasto è il metodo di imaging iniziale più utilizzato, perché efficace per escludere ictus emorragici, la TC di perfusione valuta il flusso sanguigno cerebrale e può aiutare a distinguere tra il nucleo dell’infarto e il tessuto cerebrale recuperabile (penombra). Ciò è particolarmente prezioso per identificare i pazienti che potrebbero beneficiare delle terapie di riperfusione, anche se rientrano al di fuori dei tempi standard. La RM in diffusione è particolarmente efficace nel rilevare alterazioni ischemiche acute, anche in piccole lesioni, delineando accuratamente il volume del nucleo dell’infarto, essenziale per valutare la vitalità del tessuto; la RMN FLAIR è utile per individuare lesioni soprattutto quando il tempo di insorgenza è sconosciuto, la angio RM è utilizzata per valutare le occlusioni nel sistema vascolare cerebrale, mentre quella di perfusione valuta la perfusione cerebrale e può aiutare a identificare le regioni a rischio ma ancora recuperabili per il trattamento.

Esistono evidenze cliniche che supportino l’impiego della trombectomia meccanica anche nei pazienti con presentazione tardiva?

Lo studio DAWN (Diffusion-Weighted Imaging or CT Perfusion Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo) ha fornito forti

evidenze a sostegno dell’ET nella finestra temporale 6-24 ore, mostrando il raggiungimento dell’indipendenza funzionale a 90 giorni nel 49% dei pazienti trattati rispetto al 13% nel gruppo di controllo⁴. AL contrario lo studio DEFUSE-3 (Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke 3) ha fornito risultati simili per la finestra temporale 6-16 ore, riscontrando l’indipendenza funzionale nel 45% dei pazienti trattati con ET rispetto al 17% di quelli gestiti con la sola terapia medica⁴. Alla luce di tali evidenze, le linee guida dell’American Heart Association del 2018 raccomandano l’ET in classe 1A per i pazienti nella finestra temporale 6-16 ore che soddisfano i criteri DAWN e/o DEFUSE-3 ed in classe 2A per i pazienti nella finestra temporale 16-24 ore che soddisfano i criteri DAWN. Tuttavia, l’adesione rigorosa a questi criteri molto selettivi esclude dal trattamento un elevato numero di pazienti che potrebbero comunque beneficiare dell’ET, destinandoli, quindi, a disabilità gravi.

Dott.ssa Caso, è possibile valutare in modo adeguato gli stroke con “core ischemico” particolarmente esteso senza avere a disposizione metodiche di imaging avanzato?

Sebbene le metodiche di imaging avanzato come la RM e la TC di perfusione siano ottimali per una diagnosi accurata, gli ictus ischemici con nucleo ampio possono comunque essere riconosciuti e trattati anche senza tale tecnologia. Tuttavia, in assenza di metodiche di imaging di livello superiore è difficile definire l’esatta estensione del nucleo dell’infarto e della penombra (tessuto recuperabile), inoltre esiste un rischio maggiore di classificare erroneamente la dimensione o il tipo di ictus. In ogni caso, la mancanza di tale tecnologia non dovrebbe ostacolare la gestione proattiva dell’ictus. L’esperienza clinica, le TC di base e il diligente monitoraggio del paziente sono gli elementi fondamentali della cura dell’ictus, specialmente in ambienti con risorse limitate.

Quali sono i risultati della trombectomia nei pazienti con ictus ischemico particolarmente esteso?

Uno studio multicentrico ha indicato che l’ET ha migliorato significativamente i risultati funzionali nei pazienti con ictus ischemico acuto causato da occlusione di grosso vaso e con un punteggio Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score (ASPECTS) di 3-5. Lo studio ha riscontrato risultati migliori nella scala di Rankin modificata a 90 giorni per i pazienti trattati con l’ET rispetto al solo trattamento medico standard e con anche con tassi di mortalità inferiori⁶. Un altro studio ha evidenziato che i pazienti con ictus ischemici particolarmente estesi (ASPECTS 3-5 o volume del nucleo ≥50 mL) hanno beneficiato dell’ET entro 24 ore dall’insorgenza dei sintomi, nonostante alcune complicanze vascolari associate⁷. Una revisione sistematica di molteplici studi randomizzati ha dimostrato un significativo effetto della trombectomia nei pazienti con un ASPECTS di 0-5, suggerendo che anche i pazienti con dimensioni dell’ictus maggiori possono beneficiare di tale trattamento⁸.

È stato, inoltre, valutato il profilo di sicurezza dell’ET, con studi che riportano bassi tassi di emorragia intracranica sintomatica tra i pazienti sottoposti a questa procedura, addirittura in alcuni studi le complicanze emorragiche erano comparabili tra i gruppi ET e trattamento medico⁹. Ad oggi, possiamo affermare che le evidenze supportano l’uso dell’ET per i pazienti con ictus ischemici estesi specialmente se con punteggi ASPECTS fino a 3. Tuttavia, l’efficacia per punteggi ASPECTS molto bassi (0-2) rimane incerta e richiede ulteriori indagini per ottimizzare i criteri di selezione ed i protocolli di trattamento.

Quali sono che secondo Lei gli “unmet needs” in questo setting?

Sicuramente un limite è rappresentato dal rischio di infarcimento emorragico specialmente nei pazienti con ischemie molto estese che richiedono un attento monitoraggio e strategie di anticoagulazione ottimizzate. Inoltre, deve essere affrontato il fenomeno del “no-reflow”, in cui la riperfusione microvascolare fallisce nonostante la riuscita apertura arteriosa. Un altro aspetto è rappresentato dalla ricerca di strategie ottimali per la gestione della malattia aterosclerotica intracranica (ICAD), a tal proposito alcuni studi sono in corso ma evidenze già pubblicate come quelle che derivano dal RESCUE BT evidenziano la necessità di una terapia antipiastrinica peri-procedurale “tailored”¹⁰. Inoltre, il futuro dell’ET prevede l’integrazione di trattamenti meccanici con nuovi approcci farmacologici: mentre alcuni risultati non supportano l’uso di tirofiban prima della trombectomia endovascolare, l’alirocumab può essere considerato nei pazienti con ipercolesterolemia non adeguatamente controllata¹¹ e lo studio CHOICE-II sta valutando i vantaggi della trombolisi intra-arteriosa post-trombectomia.

Bibliografia di riferimento:

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9. Winkelmeier L, Maros M, Flottmann F, et al. Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes with ASPECTS 0–2: a Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Clinical Neuroradiology 2024; 34: 713-718. DOI: 10.1007/s00062-024-01414-2.
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