Flavio Giuseppe Biccirè: Buongiorno Professor Bartorelli e grazie per essere con noi. L’ablazione con radiofrequenza (RF) o crioenergia è emersa come un’opzione terapeutica primaria per i pazienti sintomatici con fibrilazione atriale (FA) parossistica o persistente, portando a un controllo più efficace del ritmo cardiaco e a una riduzione dei sintomi. Tuttavia, con l’aumento del numero di procedure di ablazione eseguite annualmente, sono emerse complicanze significative come la stenosi delle vene polmonari (SVP), che, sebbene rara, può avere conseguenze cliniche gravi. Quale incidenza ha ad oggi questa complicanza nelle procedure di ablazione di FA?
Antonio Bartorelli: Con l’introduzione su larga scala di questa tecnica, la stenosi delle vene polmonari (SVP) è emersa come una nuova sindrome alla fine degli anni ’90. L’incidenza di questa grave complicanza è scesa dal 30%-40% riportata nei primi studi a una percentuale compresa tra lo 0,29% e il 3,4% dopo il 2000 grazie al miglioramento della tecnologia dei cateteri e all’evoluzione delle procedure di ablazione. Tuttavia, l’incidenza reale della SVP è probabilmente sottostimata in quanto questa complicanza è spesso non diagnosticata poiché se moderata o addirittura severa può essere asintomatica e gli esami di imaging che potrebbero diagnosticarla sono spesso eseguiti solo in pazienti sintomatici. In effetti, le linee guida della Heart Rhythm Society non raccomandano più lo screening di routine dopo ablazione, ma piuttosto consigliano un approccio all’imaging solo nei pazienti sintomatici. Sebbene la SVP sia rara, continuerà a interessare molti pazienti poiché si prevede che la prevalenza della FA aumenterà con l’invecchiamento della popolazione, mentre nel “mondo reale” l’ablazione per la FA verrà eseguita anche in centri a basso volume e con minore esperienza, causando un probabile aumento di complicanze come la SVP.
Quali sono i meccanismi fisiopatologici alla base della stenosi delle vene polmonari dopo ablazione?
La SVP è una complicanza iatrogena dell’ablazione transcatetere della FA, risultante da una lesione termica provocata dalla radiofrequenza erogata all’interno degli osti delle vene polmonari o nelle loro immediate vicinanze. Tale lesione innesca una cascata di eventi infiammatori caratterizzati da un’intensa risposta periavventiziale, con deposizione di collagene, iperplasia neointimale e fibrosi progressiva. Questo processo determina il restringimento progressivo del lume venoso polmonare e può richiedere tra 6 e 12 mesi per stabilizzarsi. Inoltre, la riduzione del flusso sanguigno attraverso una vena stenotica aumenta il rischio di trombosi, soprattutto nei casi di stenosi più lunghe e severe. Studi istologici hanno evidenziato che il tessuto venoso polmonare presenta una maggiore reattività fibrotica rispetto ad altri distretti vascolari, con ispessimento della tunica media e iperplasia intimale, che nel tempo possono condurre all’atrofia e all’ipoplasia irreversibile dei rami venosi polmonari a monte della stenosi. Nei casi più gravi, l’ostruzione venosa può provocare congestione polmonare cronica, con riduzione della perfusione e danno parenchimale irreversibile.
Come si manifesta clinicamente la stenosi delle vene polmonari e perché può essere difficile diagnosticarla?
La presentazione clinica della SVP è variabile e dipende da diversi fattori, tra cui il numero di vene polmonari coinvolte, la gravità, la durata e il decorso della stenosi, la risposta dell’intera vascolarizzazione polmonare e la presenza e l’estensione dei vasi collaterali. Molti pazienti con stenosi isolata o lieve sono asintomatici. Ciò potrebbe essere spiegato dall’elevata capacità della circolazione polmonare di sviluppare meccanismi di compenso, tra cui cambiamenti emodinamici polmonari e ridistribuzione del flusso ematico con neovascolarizzazione del polmone omolaterale. I pazienti con stenosi multiple e severe possono presentare disturbi respiratori insidiosi e aspecifici nei mesi successivi all’ablazione che possono condurre a diagnosi errate. La diagnosi scorretta è comune perché la maggior parte dei sintomi più frequenti, tra cui dispnea da sforzo o anche a riposo, dolore toracico pleuritico e da sforzo, tosse secca, ridotta tolleranza all’esercizio, malessere di tipo influenzale ed emottisi, sono aspecifici e mimano altre malattie polmonari più frequenti. Alcuni pazienti sviluppano un significativo versamento pleurico, spesso ricorrente nonostante il drenaggio fino a quando la SVP non viene diagnosticata e trattata. Inoltre, la tomografia computerizzata può mostrare opacità multifocali del parenchima polmonare o lesioni nodulari indicative di un infarto venoso o un’emorragia alveolare, ispessimento dei setti interstiziali e bande parenchimali derivanti dall’iperplasia del tessuto connettivo fibroso e dall’ipertrofia intimale delle venule. Queste sono immagini che si osservano specificamente nella fase cronica dell’ostruzione venosa polmonare. Ciò nonostante, le anomalie parenchimali possono essere facilmente diagnosticate erroneamente come polmonite, tubercolosi, cancro del polmone o embolia polmonare. Pertanto, i pazienti vengono spesso indirizzati agli pneumologi anziché ai cardiologi. I primi possono avere un basso grado di sospetto clinico per questa malattia iatrogena e possono raccomandare esami multipli e inutili, tra cui broncoscopia, biopsia toracica e trattamenti inappropriati (ad esempio, antibiotici, farmaci antitubercolari o anticoagulanti) o addirittura lobectomia. Nella più ampia serie pubblicata, il 33% dei pazienti affetti da SVP ha ricevuto inizialmente una diagnosi di bronchite, polmonite o neoplasia, che ha indotto ad eseguire inutili esami diagnostici invasivi con conseguente ritardo nell’impostare un trattamento adeguato. È importante notare che una diagnosi tardiva può provocare un restringimento critico del lume vascolare e la progressione verso l’occlusione totale della vena polmonare, con danni irreversibili del polmone che si associano a sintomi gravi e debilitanti refrattari alle terapie farmacologiche. Il riconoscimento tempestivo della sindrome secondaria a SVP e l’invio precoce a un cardiologo interventista potrebbero teoricamente evitare procedure non necessarie e trattamenti inefficaci, oltre a prevenire l’occlusione completa delle vene polmonari. È da notare, infine, che circa il 21% dei pazienti con SVP severa presenta recidive sintomatiche di FA o flutter atriale.
Quali sono le principali metodiche diagnostiche non invasive per identificare la stenosi delle vene polmonari?
La diagnosi della SVP si basa su metodiche di imaging non invasive, tra cui l’angiografia tomografica computerizzata (angioTAC), l’angiografia con risonanza magnetica (angioRM), l’ecocardiografia transesofagea e la scintigrafia polmonare di perfusione. L’angioTAC è la tecnica di riferimento per la sua elevata risoluzione spaziale e la capacità di fornire ricostruzioni tridimensionali delle vene polmonari, facilitando la diagnosi e la pianificazione delle procedure interventistiche. Tuttavia, essa comporta l’esposizione a radiazioni ionizzanti e può sovrastimare la gravità della stenosi. L’angioRM, pur essendo priva di radiazioni, presenta limitazioni in termini di risoluzione spaziale e accessibilità. L’ecocardiografia transesofagea consente di valutare la velocità del flusso ematico nelle vene polmonari, utile per definire la rilevanza funzionale della stenosi, ma la sua accuratezza è inferiore rispetto alle metodiche tomografiche. Infine, la scintigrafia polmonare di perfusione è impiegata per valutare l’impatto emodinamico della stenosi sulla distribuzione del flusso polmonare, sebbene possa non rilevare stenosi meno severe.
Quali sono le strategie terapeutiche disponibili per la gestione della stenosi delle vene polmonari?
Non esistono linee guida dedicate che indichino la strategia di trattamento ottimale della SVP. Ciò è dovuto alla mancanza di studi randomizzati sulla gestione di questa complicanza iatrogena. Allo stesso modo, non esiste un consenso sul trattamento dei pazienti asintomatici con una singola vena stenotica. Tuttavia, nei casi in cui la stenosi sia compresa tra il 50% e l’85% è raccomandabile sottoporre i pazienti a un monitoraggio con tecniche di imaging ogni 3-6 mesi. Secondo la maggior parte degli autori, i pazienti con stenosi sintomatica e severa (>70%) di una o più vene polmonari devono essere trattati. La procedura interventistica con angioplastica con palloncino o impianto di stent è il trattamento preferito ed è associato ad elevato successo acuto, bassa incidenza di complicanze e significativo miglioramento soggettivo. Tuttavia, entrambi gli approcci sono limitati principalmente dalla ristenosi, che può essere ricorrente rappresentando un problema serio ancora da risolvere. Il recoil acuto della parete venosa è comunemente osservato subito dopo angioplastica e può contribuire alla ristenosi più precoce, mentre l’iperplasia neointimale può essere responsabile della ristenosi più tardiva osservata dopo impianto di stent. I dati disponibili suggeriscono che l’impianto di stent è associato a una significativa riduzione dell’incidenza di ristenosi. L’impianto di stent nelle vene polmonari è generalmente più efficace nel mantenere la pervietà del vaso a lungo termine, specialmente se vengono utilizzati stent con diametro ≥10 mm. Tuttavia, la restenosi post-stent rimane una problematica rilevante, causata da iperplasia neointimale e recoil elastico della parete venosa. La diagnosi precoce della SVP e il trattamento tempestivo sono cruciali per migliorare gli esiti clinici e ridurre il rischio di occlusione vascolare completa.
Quali fattori influenzano il rischio di sviluppare stenosi delle vene polmonari dopo ablazione?
A causa delle difficoltà nella diagnosi e nel trattamento, la prevenzione della SVP dovrebbe essere l’obiettivo principale. Una valutazione approfondita prima dell’ablazione, che comprenda angioTAC o angioRM per valutare l’anatomia e le dimensioni delle vene polmonari, potrebbe essere utile almeno nei centri meno esperti per identificare i fattori di rischio di SVP. Negli ultimi vent’anni, l’evoluzione delle tecniche elettrofisiologiche ha modificato la sede dell’ablazione che è stata spostata dalla vena polmonare all’ostio della vena e successivamente a livello antrale, utilizzando cateteri multipolari per la mappatura dei focolai aritmici ottenendo una riduzione significativa dell’incidenza di SVP. Inoltre, vi sono altre strategie che possono essere utilizzate per ridurre il trauma vascolare e quindi il rischio di SVP. Esse includono la limitazione del numero e della durata dell’ablazione, la corretta scelta della fonte di energia e delle impostazioni di potenza e l’utilizzo dell’ecocardiografia intracardiaca. Questa tecnica di imaging, oltre a guidare la titolazione della potenza, può monitorare la posizione del catetere da ablazione e aiutare a selezionare il dispositivo ottimale in relazione alla morfologia e alle dimensioni delle vene polmonari. In caso di crioablazione con pallone in vene polmonari di grandi dimensioni, il pallone tende a entrare più in profondità, per cui è necessario scegliere altri dispositivi o eseguire un’ablazione segmentaria non occlusiva. A differenza della crioablazione, il pallone caldo e il pallone laser hanno dimensioni variabili che possono essere utlizzate per l’ablazione più prossimale. La misurazione della temperatura superficiale del pallone caldo permette di selezionare le impostazioni appropriate in base alle dimensioni della vena polmonare e allo spessore della sua parete, in modo da ridurre l’ablazione eccessiva e prevenire la SVP. Infine, dati iniziali suggeriscono che l’ablazione con elettroporazione può rappresentare una tecnica promettente per ridurre il rischio di SVP. Questa nuova modalità di ablazione non termica applica campi elettrici pulsati che producono pori nella membrana fosfolipidica cellulare che causano la rottura irreversibile della struttura della membrana e infine la morte cellulare. È interessante notare che il primo studio randomizzato di confronto tra elettroporazione e ablazione con radiofrequenza o crioablazione ha dimostrato un’incidenza di restringimento delle vene polmonari statisticamente inferiore.
Grazie mille Professore per aver fatto chiarezza su un argomento così complesso che coinvolge un numero sempre crescenti di pazienti.