Lorenzo Scalia: Buongiorno Dott. Bolognese e grazie per il tempo dedicatomi. Riguardo la sua presentazione presso l’attuale edizione di Conoscere e Curare il Cuore, ho il piacere di farle qualche domanda. Non ci sono dubbi sul fatto che l’angiografia coronarica è ancora considerata la procedura di riferimento per valutare i pazienti con coronaropatia. Quali sono i principali limiti e rischi associati a questa metodica e come la TAC ha preso il sopravvento nella stratificazione della malattia coronarica?
Leonardo Bolognese: L’angiografia coronarica (AC) è a tutt’oggi considerata la metodica di scelta per valutare pazienti con coronaropatia, soprattutto quando integrata con la valutazione funzionale mediante la stima della riserva di flusso coronarico (FFR) in presenza di stenosi coronariche intermedie. Tale efficace procedura invasiva, tuttavia, non è scevra da rischi e potenziali complicanze maggiori; inoltre è associata a costi considerevoli, esposizione a radiazioni e fastidio per il paziente. Infine, approssimativamente nel 60% dei casi, l’angiografia coronarica non mostra stenosi coronariche emodinamicamente significative.
Negli ultimi 20 anni la tomografia computerizzata (TAC) coronarica ha subito un rapido sviluppo; inizialmente introdotta come tecnica in grado di stimare l’estensione e la gravità della malattia coronarica, è divenuta successivamente una tecnica in grado di fornire informazioni prognostiche con conseguente impatto decisionale nell’iter diagnostico del paziente.
Considerata l’elevata percentuale di pazienti sottoposti a AC con coronarie esenti da stenosi significative, la TAC coronarica è diventata un test diagnostico “filtro” per i laboratori di Cardiologia Interventistica. La documentazione di assenza di coronaropatia significativa ad una TAC con qualità sufficiente può infatti evitare l’esecuzione di procedure invasive inappropriate.
Di conseguenza, le linee guida europee 2024 per la diagnosi e la gestione delle sindromi coronariche croniche include la TAC tra le opzioni diagnostiche routinarie per la valutazione di pazienti con dolore toracico stabile e probabilità pre-test di malattia coronarica ostruttiva bassa o moderata (>5%-50%, Classe di raccomandazione I / livello di evidenza A).
Nel contesto della rivascolarizzazione miocardica, come la TAC coronarica e il Syntax Score sono diventati strumenti chiave nel processo decisionale dell’Heart Team?
Grazie all’integrazione della valutazione anatomica tridimensionale con quella fisiologica delle stenosi coronariche, la TAC coronarica consente anche di calcolare accuratamente il Syntax Score ed il Syntax Score II, rafforzando il suo potenziale ruolo nella discussione dell’Heart Team per la decisione sulla modalità di rivascolarizzazione miocardica (PCI vs CABG) nei pazienti con malattia coronarica complessa.
Lo studio Revolution Syntax III ha mostrato una buona concordanza nelle decisioni terapeutiche tra l’angiografia coronarica e la TAC. In che modo i risultati di questo studio cambiano il modo in cui trattiamo i pazienti con malattia coronarica complessa?
Lo studio Revolution Syntax III ha indagato il ruolo della TAC coronarica nel processo decisionale dell’Heart Team ai fini della scelta fra rivascolarizzazione chirurgica o percutanea in pazienti con nota malattia trivasale, diagnosticata all’AC, con o senza coinvolgimento del tronco comune. Nell’ambito dello studio, l’indicazione dei due Heart Team a “solo CABG, “solo PCI” o “equivalenza tra CABG e PCI” risultò concordante nell’86% dei casi, con un Kappa di Cohen di 0.82, valore che esprime una quasi perfetta concordanza secondo la categorizzazione statistica Kappa di Cohen. È importante notare che questo studio randomizzato era di tipo virtuale, poiché la concordanza o discordanza delle scelte basate sull’AC o sulla sola TAC coronarica veniva svelata agli operatori (chirurgo o cardiologo interventista) prima di procedere alla decisione definitiva sul tipo di rivascolarizzazione, percutanea o chirurgica. Tuttavia, è importante ricordare che la capacità predittiva della sopravvivenza a 5 anni di follow-up tra AC e TAC è risultata simile.
Nonostante questi risultati siano promettenti, permangono alcune preoccupazioni riguardo la capacità della TAC di essere utilizzata nel processo decisionale per i pazienti con elevata quantità di calcio sulle coronarie, scenario molto frequente nella malattia coronarica estesa e complessa, specialmente in pazienti anziani e diabetici. I risultati dello studio, suggerendo l’ipotesi che la TAC coronarica possa fornire informazioni sufficienti, o addirittura superiori, rispetto all’AC nella pianificazione e nell’esecuzione del CABG, sollevano la questione se un cardiochirurgo possa fidarsi delle sole informazioni ricavate dalla TAC per pianificare il CABG.
Il trial FASTTRACK CABG ha esplorato l’utilizzo della TAC nella pianificazione della rivascolarizzazione chirurgica. Quali sono i principali risultati di questo studio?
Il risultato principale di questo studio, condotto per la prima volta sull’uomo, è stata la fattibilità dell’intervento mediante la sola analisi della TAC nel 99.1% dei casi (solo in un paziente è stato necessario visionare l’AC per pianificare l’intervento chirurgico), determinata soprattutto dalla relativamente buona concordanza diagnostica tra TAC e AC. Il livello di concordanza tra gli Heart Teams nel pianificare la rivascolarizzazione tra AC e TAC era 82.9% (Kappa pari a 0.58, intervallo di confidenza al 95% tra 0.50 e 0.66) e la concordanza tra pianificazione dell’Heart Team del braccio TAC e il trattamento ricevuto era 83.7% (Kappa 0.61, intervallo di confidenza al 95% 0.53 – 0.68). Tutti i pazienti avevano eseguito precedentemente una AC e, dopo discussione in Heart Team, erano stati indirizzati a CABG per malattia dei tre vasi coronarici e/o tronco comune, in contesto di sindrome coronarica cronica e basso rischio chirurgico. I pazienti successivamente eseguivano una TAC e un Heart Team separato, senza conoscere il risultato dell’AC, doveva pianificare l’intervento di CABG solo sulla base dei risultati della TAC. Il punteggio medio del SYNTAX score anatomico calcolato utilizzando la TAC (43.6, SD 15.3) era più alto di quello calcolato utilizzando l’AC (33.7, SD 12.5), conseguenza da una parte delle differenze analitiche delle due metodiche e dall’altra degli artefatti da “blooming” del calcio che determina una sovrastima della gravità delle lesioni da parte della TAC.
Sebbene fornisca dati eccezionalmente interessanti e promettenti, lo studio dovrebbe essere considerato solo come generatore di ipotesi, riconoscendone diverse limitazioni: la dimensione del campione (n=114) è troppo piccola per poter essere rappresentativa della popolazione generale dei pazienti affetti da sindrome coronarica cronica; secondariamente c’è solo una moderata concordanza tra angiografia coronarica e TAC, con un numero non trascurabile di pazienti in cui l’indicazione alla rivascolarizzazione chirurgica varia se basata sull’analisi della TAC o dell’AC; infine, una qualità ottimale delle immagini TAC e un’altrettanta elevata competenza interpretativa non rappresentano ancora una garanzia universale, soprattutto in uno scenario di “vita reale” con tecnologia disponibile ben lontana dal tipo di apparecchiatura CT utilizzata nello studio. Questo solleva il potenziale problema della generalizzabilità dei risultati dello studio nella pratica clinica di centri con minor competenze e con l’uso di apparecchiature CT di qualità inferiore.
Alla luce dei risultati degli studi esposti, quali potrebbero essere le prospettive future?
L’utilizzo della TAC in sostituzione dell’AC per la visualizzazione coronarica nei pazienti con sindrome coronarica cronica può portare a un’adozione più ampia dello strumento dell’Heart Team a completo beneficio dei pazienti. Questa affascinante ipotesi è stata inizialmente valutata in uno studio di fattibilità teorica e, successivamente, in uno studio “first-in-man” per verificarne la fattibilità e la sicurezza. Le fasi successive dovranno prevedere la realizzazione di uno studio randomizzato, prospettico, internazionale, di ampie dimensioni e sufficiente potenza statistica per poter confrontare, anche ai fini prognostici, le due strategie. L’esecuzione di tali studi consentirà inoltre l’estensione alla pratica clinica quotidiana dei risultati finora emersi. Nel frattempo, la tecnologia della TAC continua a progredire, consentendo una migliore caratterizzazione della malattia coronarica mediante l’impiego di nuove tecnologie come la TAC a conteggio di fotoni e l’applicazione dell’intelligenza artificiale.