Simone Budassi: All’ultimo ESC sono stati riportati i risultati dello studio REC-CAGEFREE1. Potrebbe illustrarci il design dello studio?
Antonio Colombo: Si tratta di un trial open label randomizzato di non inferiorità che ha comparato una strategia di trattamento coronarico percutaneo (PCI) con angioplastica con pallone medicato al rilascio di paclitaxel (PCB) con l’opzione di bail-out stent vs. impianto di stent a rilascio di farmaco (DES). In particolare, gli autori hanno confrontato due dispositivi non ampiamente disponibili nel mondo occidentale, i.e. il PCB Swide (Shenqi Medical, Shanghai, China) e il DES a rilascio di sirolimus Firebird 2 (Microport, Shanghai, China). Sono stati arruolati pazienti con lesioni de novo, non complesse ed in vasi target di qualsiasi diametro.
Qual è stato l’endpoint primario analizzato?
Endpoint clinico primario era un composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico del vaso target [TV-MI] e rivascolarizzazione della lesione target clinicamente e fisiologicamente indicata [CPI-TLR (che include qualsiasi stenosi angiografica maggiore o uguale al 70%)] a 24 mesi dalla randomizzazione.
Quando avveniva la randomizazione?
La randomizzazione è avvenuta al termine della preparazione della lesione, per evitare di assegnare al gruppo PCB pazienti che avrebbero chiaramente necessitato di bail-out DES. Una preparazione adeguata della lesione è stata ritenuta soddisfacente secondo i seguenti criteri: assenza di dissezioni di tipo D, E, F, flusso TIMI 3 e stenosi residua inferiore al 30%. In caso di preparazione insoddisfacente della lesione, i pazienti sono stati inseriti in un registro separato.
Quanti pazienti sono stati arruolati?
Un totale di 2902 pazienti potenzialmente idonei sottoposti a preparazione della lesione, 2272 pazienti (78%) rappresentano la popolazione intention-to-treat (ITT), e sono stati assegnati in modo casuale al gruppo PCB (n=1133) o al gruppo DES (n=1139), mentre 630 pazienti (22%) sono stati inclusi nel registro separato
Le lesioni arruolate erano complesse?
Lo studio ha arruolato pazienti con lesioni non complesse: in particolare, la lunghezza media del device utilizzato è stato di 30 mm, e lesioni come biforcazioni complesse o occlusioni croniche totali sono state escluse. Circa metà delle lesioni presentava un coinvolgimento dell’arteria discendente anteriore (51%), e 52% si trovavano in un vaso di 3.0 mm o più di diametro
Quanto è stata frequente la necessità di impianto di DES in bailout dopo PCB?
L’impianto di bail-out DES dopo PCB è stato necessario in 106 (9%) dei pazienti nel gruppo PCB.
Qual è stato il tasso di eventi osservato?
A 24 mesi, il PCB Swide non ha raggiunto la non inferiorità rispetto al Firebird 2 DES, in termini di endpoint primario composito, con 72 (6.4%) eventi nel gruppo PCB e 38 (3.4%) nel gruppo DES. La differenza nel tasso di eventi cumulativi è stata del 3.04% a favore del DES, con il limite superiore dell’intervallo di confidenza al 95% al 4.52% (p non-inferiorità=0.65), ed è stata in gran parte determinata dalla componente CPI-TLR, in assenza di differenze significative in termini di morte cardiovascolare o TV-MI tra i gruppi.
Si sono osservate differenze tra vasi di grandi dimensioni, rispetto a quelli più piccoli?
L’effetto di PCB rispetto a DES appare modificarsi in base alle dimensioni del vaso trattato con differenze osservate nell’endpoint primario per i pazienti con lesioni in vasi più grandi (45 [7.5%] vs. 16 [2.5%] in PCB vs. DES) e risultati simili osservati tra i due dispositivi per quelli con lesioni in vasi di più piccolo calibro (27 [5.1%] vs. 22 [4.4%]).
Quali sono i limiti dello studio?
La principale limitazione di questo studio è l’inclusione di lesioni in cui i DES hanno ottimi outcome, cosicché il design volto a confrontare DCB con DES in questo contesto è risultato di per sé piuttosto ambizioso e clinicamente non necessario.
Quali sono quindi i pazienti che potrebbero beneficiare dall’utilizzo dei DCB?
Gli eventi tardivi correlati alla presenza dello stent stesso hanno un tasso di incidenza di circa il 2% all’anno. All’interno dello spettro della malattia coronarica de novo, scenari come i piccoli vasi, le anatomie complesse, quali la malattia lunga o diffusa, le biforcazioni con malattia estesa in maniera rilevante su entrambi i rami o le occlusioni croniche totali, e condizioni cliniche, come il diabete mellito, sono tutti fortemente associati al fallimento del DES, e sono stati ormai identificati come contesti che possono beneficiare di angioplastica con DCB, con l’obiettivo di ridurre il numero e la lunghezza degli DES metallici impiantati.
Pensa che un follow up a lungo termine ci darà risultati differenti?
Sebbene PCB Swide non abbia raggiunto la non inferiorità rispetto al DES, vale la pena notare che solo il 6% di pazienti trattati con PCB ha avuto un evento a 24 mesi. Dato il rischio noto di eventi ischemici che si accumulano nel tempo con l’utilizzo dei DES, il follow-up a lungo termine del presente studio sarà fondamentale per esaminare l’ipotesi che questi eventi tardivi possano essere prevenuti evitando residue maglie metalliche all’interno del vaso.
Questo studio non supporta attualmente una strategia di routine basata su angioplastica con DCB per i pazienti con malattia coronarica non complessa. A questo riguardo quale approccio ci propone sull’utilizzo di DCB nelle lesioni de novo?
Proporrei due differenti approcci, uno che definirei filosofico, nel quale il DCB viene utilizzato per sostituire il DES ogni volta che è possibile, eccetto in presenza di risultato insoddisfacente dopo preparazione della lesione. Questo approccio è più complesso, e potrebbe richiedere un follow-up più a lungo termine per dimostrare un beneficio. Nell’altro approccio che potremmo definire pragmatico, il DCB viene utilizzato in contesti in cui il DES funziona in modo subottimale, è più problematico da impiantare (lesioni più complesse) o in pazienti in cui si vuole evitare/ridurre al minimo DES multipli/lunghi, ad esempio per ridurre la durata della doppia terapia anti piastrinica in pazienti ad elevato rischio di sanguinamento. Questo secondo approccio risulta a mio parere più pratico e ha la potenzialità di dimostrare un vantaggio di DCB vs. DES in un periodo relativamente breve.