Simone Budassi: L’insufficienza tricuspidale (IT) è il disturbo più frequente della valvola tricuspide (VT) e colpisce circa lo 0,55% della popolazione. Qual è la forma più frequente di insufficienza tricuspidale?
Marco Zimarino: la forma funzionale rappresenta più del 90% dei casi ed è causata dalla dilatazione del ventricolo destro (VD) o dell’anello tricuspidale, cui consegue la mancata coaptazione dei lembi valvolari. Inoltre la sua prevalenza è in crescita a causa dell’invecchiamento della popolazione, dell’aumento dei casi di fibrillazione atriale e della diffusione dei dispositivi intracardiaca.
Oltre all’opzione chirurgica, che ricordiamo essere gravata da un’elevata mortalità intraospedaliera (spesso legata a diagnosi tardive ed a comorbilità dei pazienti), esistono nuove terapie transcatetere?
Le terapie transcatetere si stanno affermando come una valida alternativa per i pazienti con IT severa ad alto rischio chirurgico nei quali la terapia medica non è efficace. La tricuspid transcatheter edge to edge repair (T- TEER) con dispositivo o TriClip™ (Abbott Structural Heart, Santa Clara, CA, USA) è stata la prima utilizzata. L’altro device transcatetere disponibile è il PASCAL™ (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA).
Quali sono i trial randomizzati che hanno portato l’attuale evidenza scientifica del trattamento?
Il TRILUMINATE (Trial to Evaluate Cardiovascular Outcomes in Patients Treated with the Tricuspid Valve Repair System) ha dimostrato un’associazione significativa tra T-TEER e riduzione dell’endpoint composito ad 1 anno, costituito da mortalità, interventi chirurgici sulla VT, ricoveri per scompenso cardiaco, e miglioramento della qualità della vita (QdV). Il raggiungimento dell’endpoint è stato prevalentemente determinato dal miglioramento della QdV; infatti, non sono state osservate differenze significative nei tassi di mortalità e ricoveri per scompenso cardiaco.
Il TRI.Fr (Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Severe Isolated Tricuspid Regurgitation ha randomizzato 300 pazienti con IT severa sintomatica a ricevere T-TEER in combinazione con terapia medica ottimizzata (TMO) o la sola TMO. L’endpoint primario era costituito da un composito di variazioni della classe NYHA, valutazioni globali riportate direttamente dai pazienti ed eventi cardiovascolari maggiori (mortalità e ricoveri per scompenso cardiaco) nel corso di 12 mesi. Il 74% dei pazienti trattati con T-TEER ha mostrato un miglioramento nell’endpoint composito, rispetto al 41% del gruppo trattato con la sola TMO (p < 0,001), prevalentemente trainato da una riduzione dei sintomi, con un trend non significativo di riduzione nei tassi di mortalità e ricoveri per scompenso. Inoltre, la T-TEER ha determinato una riduzione significativa dell’IT massiva o torrenziale (p < 0,001) e un miglioramento della qualità di vita.
Per quanto riguarda la sicurezza della procedura?
Nel TRILUMINATE più del 98% dei pazienti non ha avuto complicanze peri-procedurali gravi (morte cardiaca, insufficienza renale acuta, insorgenza di endocardite, chirurgia cardiaca urgente per complicanze causate dalla procedura), e al controllo ecocardiografico a 30 giorni ha dimostrato una stabile riduzione dell’IT a moderata o meno. Nel TRI.Fr si è documentato un elevato successo tecnico (97,3% dei casi) ed una bassa incidenza di complicanze gravi (0.7% a 30 giorni).
Quali valutazioni fare prima di procedere all’intervento?
L’ecografia transesofagea (ETE) è fondamentale sia in corso di pianificazione che durante la procedura. Permette una visualizzazione dettagliata dei gaps di coaptazione, dei lembi, degli scallops, delle commissure e dei muscoli papillari e, in pazienti con dispositivi impiantabili, l’eventuale rapporto dei lembi valvolari con dispositivi stessi. Inoltre è fondamentale, nella selezione preprocedurale, la valutazione del VD e del circolo polmonare. Tale valutazione richiede un approccio con imaging multimodale, che includa ecocardiografia transtoracica (ETT) monodimensionale (M-mode), bidimensionale (2D) e tridimensionale per valutare le dimensioni e la funzione del VD, la risonanza magnetica cardiaca (RMC) o la tomografia computerizzata, in quanto gold standard nella quantificazione delle sezioni destre. Il cateterismo cardiaco destro (CCD) rimane il metodo di riferimento per la valutazione del circolo polmonare. Quest’ultimo infatti, fornisce dati emodinamici essenziali riguardo la severità ed il meccanismo dell’ipertensione polmonare (IP), le resistenze vascolari polmonari (RVP) e la funzione del VD. In particolare, parametri come la pressione dell’arteria polmonare, il gradiente transpolmonare, le PVR e il lavoro sistolico del VD sono stati identificati come predittori di prognosi infausta nei pazienti sottoposti a T-TEER.
Oltre alle caratteristiche anatomiche della VT, la funzione del VD e la circolazione polmonare ci sono parametri clinici generali da considerare nella selezione del paziente candidabile a T-TEER?
Certamente, l’STS e il TRI-SCORE1 sono gli scores più comunemente usati per stimare il rischio di mortalità intraospedaliera nei pazienti con IT severa sottoposti a chirurgia isolata; al momento, tuttavia, non esistono scores specifici per stimare il rischio di esiti avversi nei pazienti candidati alla T-TEER. Nel processo di selezione è indispensabile valutare la presenza di un danno d’organo avanzato, come insufficienza renale terminale, cirrosi epatica conclamata o severa fibrosi polmonare /broncopneumopatia cronica ostruttiva. È altrettanto importante tenere in considerazione l’aspettativa di vita del paziente e la sua capacità di svolgere in autonomia le attività quotidiane e la cura di sé.
Qual è il timing migliore per l’intervento?
La storia naturale dell’IT è molto più lenta e insidiosa, con un impatto prevalente sulla congestione sistemica. Questo fa sì che i pazienti arrivino spesso all’attenzione clinica in stadi avanzati della malattia, con comorbidità gravi. Dal punto di vista fisiopatologico, un’IT non trattata porta a un circolo vizioso caratterizzato da progressiva dilatazione del VD e peggioramento dell’IT stessa. Nelle fasi iniziali, il rimodellamento compensatorio del VD può presentarsi con una funzione sistolica ancora preservata. Tuttavia, il persistere dell’IT determina un rimodellamento geometrico del VD con conseguente dislocazione dei muscoli papillari, dilatazione dell’anello valvolare e tethering dei lembi. Questi cambiamenti strutturali, in ultimo, peggiorano ulteriormente l’IT ed esitano in una grave disfunzione del VD, aumentando significativamente morbilità e mortalità, anche dopo un intervento di T-TEER. Intervenire precocemente per interrompere questo processo patologico potrebbe essere fondamentale per migliorare la prognosi a lungo termine dei pazienti con IT severa. In conclusione, sebbene non sia ancora definito un momento ideale per eseguire la T-TEER, è ragionevole che ogni paziente con IT severa sintomatica venga valutato da un Heart Team dedicato. L’obiettivo deve essere quello di prevenire il rimodellamento irreversibile del cuore destro, lo sviluppo di ipertensione polmonare e il danno d’organo.