Filippo Brandimarte: Le nuove linee guida ESC del 2024 sulla fibrillazione atriale pongono particolare enfasi sull’ablazione transcatetere per il trattamento di questa frequente aritmia vuole introdurci le principali raccomandazioni per il controllo del ritmo?
Riccardo Cappato: Rispetto alle precedenti raccomandazioni è evidente un importante cambio di paradigma in quanto ora l’ablazione è considerata la terapia di prima linea specie nelle fibrillazioni atriali parossistiche (Classe I, livello di evidenza A). Inoltre è enfatizzato il concetto di “shared decision making” per rendere partecipe il paziente al processo di cura individualizzandone il percorso. Dai dati disponibili emerge che l’ablazione è superiore alla terapia antiaritmica soprattutto in termini di libertà dalle recidive aritmiche. L’evidenza è meno stringente nel caso della fibrillazione atriali persistenti per le quali occorrono ancora studi e una standardizzazione delle tecniche ablative per raggiungere i risultati delle forme parossistiche. Una strategia di ablazione precoce sembrerebbe ridurre la progressione della fibrillazione atriale sebbene piccoli studi randomizzati suggerirebbero una efficacia non inferiore anche della strategia dilazionata magari dopo un periodo di terapia antiaritmica.
Quale è il ruolo dell’ablazione nei pazienti con insufficienza cardiaca?
Studi randomizzati hanno dimostrato che l’ablazione della fibrillazione atriale nei pazienti con insufficienza cardiaca e ridotta funzione sistolica riduce significativamente le recidive e le reospedalizzazioni, migliora la funzione sistolica e i sintomi ed infine riduce, in pazienti selezionati, la mortalità. Il mantenimento del ritmo sinusale garantisce infatti il ripristino stabile del contributo atriale da una parte e la cessazione dell’elevata frequenza ventricolare dall’altra. La scelta dell’ablazione in questo subset di pazienti appare migliore soprattutto se si considera l’unica alternativa farmacologica disponibile ovvero l’amiodarone, che è noto avere non trascurabili effetti collaterali. Ovviamente, essendo pazienti con una cardiopatia sottostante, occorre una selezione attenta in base al fenotipo di fibrillazione atriale (parossistica vs persistente), le dimensioni dell’atrio sinistro e la presenza o meno di fibrosi atriale.
Quali le evidenze invece nelle fibrillazioni atriali a bassa frequenza o in presenza di pause significative al momento del ripristino del ritmo sinusale?
Le linee guida danno una classe IIa e un livello di evidenza C per questa indicazione dell’ablazione in quanto i dati derivano da studi non randomizzati. Tuttavia potrebbe essere una valida e meno rischiosa alternativa all’impianto di pacemaker che non raramente viene utilizzato per il trattamento di questa condizione.
Veniamo ad un argomento “caldo”: è ragionevole ripetere una ablazione dopo il fallimento di una prima procedura?
Secondo le ultime linee guida la risposta è affermativa nei pazienti che hanno avuto beneficio dal ripristino del ritmo sinusale o in coloro nei quali non è stato raggiunto un adeguato isolamento delle vene polmonari nella prima procedura (classe IIa, livello di evidenza B). La decisione di una nuova procedura ablativa deve essere sempre concordata e condivisa con il paziente in modo da renderlo partecipe alla strategia terapeutica. Il trial randomizzato di Zhang pubblicato lo scorso anno in pazienti con recidiva di tachicardia atriale dopo una prima ablazione per fibrillazione atriale sembrerebbe supportare lo statement delle linee guida.
Come invece dobbiamo comportarci con la terapia anticoagulante pre e post ablazione?
Le ultime linee guida raccomandano innanzitutto l’utilizzo dello score CHA2DS2VA score invece del CHA2DS2VASc eliminando il sesso femminile come fattore indipendente che aumenta il rischio embolico e stressando invece l’età come fattore favorente. La trombosi auricolare è una controindicazione all’ablazione pertanto per i soggetti ad alto rischio tromboembolico è raccomandata una anticoagulazione di almeno 3 settimane prima della procedura. Inoltre dovrebbe comunque essere effettuato una esame transesofageo pre-procedura in quanto il tasso di trombosi auricolare anche in coloro che hanno assunto regolarmente la terapia anticoagulante arriva al 2.7%. Dopo l’ablazione la terapia anticoagulante dovrebbe essere continuata per tutti per almeno 2 mesi e indefinitamente per i pazienti ad alto rischio tromboembolico. Queste raccomandazioni sono derivate soprattutto da opinioni di esperti sottolineando la mancanza di studi randomizzati rigorosi in questo campo che giustifica il livello di evidenza C per la maggior parte degli statement.
In sintesi quindi cosa c’è di nuovo in queste ultime linee guida?
In realtà sorprendentemente non sono molte le novità: innanzitutto il livello di evidenza per l’ablazione nella fibrillazione atriale passa da B ad A viste le robuste evidenze derivanti da diversi studi randomizzati. E’ stata inserita anche una nuova indicazione (opinione di esperti) per l’ablazione nella fibrillazione atriale a bassa frequenza o nelle pause elettriche dopo ripristino del ritmo sinusale. E’ inclusa inoltre una indicazione all’effettuazione di una nuova procedura ablativa in caso di fallimento della prima sebbene i dati non sino tutti univoci nel chiarire l’effetto sulle recidive. E’ raccomandato in aggiunta non sospendere la terapia anticoagulante durante la procedura ablativa per minimizzare gli eventi tromboembolici. Infine, è stato introdotto il CHA2DS2VA core invece del tradizionale CHA2DS2VASc che elimina il rischio intrinseco aumentato nel sesso femminile. Non è presente alcun cenno sul tipo di energia utilizzata per effettuare l’ablazione sebbene al momento siano consolidate almeno 3 fonti energetiche (basse temperature, radiofrequenza e energia a campo pulsato). Questo ritardo nel riconoscere le nuove tecniche è verosimilmente dovuto alle attuali lunghe e rigorose review dei dati a disposizione. Non è neanche stata standardizzata, nell’ambito della stessa energia erogata, la tecnica ablativa (isolamento delle vene polmonari vs ablazione estesa alla parete posteriore atriale, ablazione del ganglio, isolamento dell’auricola) in questo caso per mancanza di dati conclusivi.
Sembra quindi trasparire una certa inadeguatezza del processo attuale alla base della stesura delle linee guida. E’ cosi?
Le indicazioni basate sull’opinione degli esperti è gradualmente cresciuta nel tempo. Lo testimonia il fatto che su 137 raccomandazioni nelle ultime linee guida la percentuale di quelle con evidenza C arriva ad un terzo. Questa è una limitazione che suggerirebbe la necessità di aggiornare la metodologia di stesura dei documenti per tenere anche il passo alle tecnologie che rapidamente si evolvono. A questo proposito l’European Cardiac Arrhythmias Society sta proponendo un nuovo standard che ha lo scopo di rendere più concisa e accessibile la trattazione. Verrebbe abbandonata la nota classificazione per livelli di evidenza in favore di un utilizzo di solo 3 classi (I, II e III) in particolare eliminando il livello di evidenza basato solo sul parere degli esperti. La classe I indica pratiche, strategie e tecniche ablative che comportano un beneficio netto rispetto ai rischi e sono supportate da studi randomizzati multicentrici. La classe II individua pratiche e strategie che comportano un beneficio rispetto ai rischi ma sono evidenze non supportate da trial randomizzati. La classe III indica pratiche, strategie o tecniche ablative che non dovrebbero essere effettuate. Le evidenze sono supportate da studi clinici randomizzati. In pratica questa classificazione integra al proprio interno i precedenti livelli di evidenza rendendo la fruizione del documento più snella e semplice favorendone la sua adozione da parte dei clinici.
Grazie dott. Cappato per questa interessante analisi critica delle linee guida attualmente disponibili per la fibrillazione atriale.