Da sempre considerata una condizione congenita rara e meno rilevante rispetto alla malattia aterosclerotica, la presenza di un’origine anomala delle arterie coronariche (AAOCA) è ad oggi sempre più diagnosticata nella popolazione generale, grazie all’uso crescente di metodiche di imaging coronarico non invasivo – come la tomografia computerizzata con angiografia coronarica (CCTA) – che stanno riportando numerosi nuovi casi sia in pazienti sintomatici che asintomatici. Nonostante la maggior parte delle AAOCA siano considerate benigne, alcune varianti, in particolare quelle con un decorso interarterioso (tra l’aorta e l’arteria polmonare) e intramurale (all’interno della parete aortica), sono associate a un rischio aumentato di eventi ischemici e morte cardiaca improvvisa sia nei giovani che negli adulti. Le strategie di gestione dell’AAOCA non sono ancora ben definite e cosa fare con un paziente a cui è stata diagnostica un’origine anomala delle coronarie non è ancora chiaro. Le attuali linee guida raccomandano un intervento chirurgico per le anomalie dell’arteria coronaria sinistra (L-AAOCA), mentre per l’arteria coronaria destra (R-AAOCA) – la più frequente – l’indicazione alla rivascolarizzazione dipende dalla presenza di ischemia da stress al test invasivo e di caratteristiche anatomiche ad alto rischio (decorso interarterioso/intramurale). Tuttavia, non tutte le arterie con decorso interarterioso e/o intramurale sono associate ad ischemia. I dati scientifici a questo riguardo sono purtroppo sempre stati carenti e i pazienti spesso vengono o non adeguatamente curati (sottostima del problema) o inviati inutilmente a esami invasivi (sovrastima del problema).
Pubblicato nell’ultimo numero di Circulation, un nuovo studio guidato dall’Università di Berna, Svizzera, ha portato nuovi dati per migliore il management diagnostico-terapeutico di questi pazienti. Lo studio, si è prefissato di indagare effettivamente la prevalenza di ischemia tramite angiografia coronarica invasiva con misura della riserva di flusso frazionale sotto stress farmacologico (FFRDobutamina) in pazienti con origine anomala destra e decorso interarterioso/intramurale, e valutare l’effettiva correlazione di determinate caratteristiche anatomiche alla CCTA con l’ischemia. Sono stati arruolati 50 pazienti adulti con nuova diagnosi di R-AAOCA tra giugno 2020 e marzo 2024. Alla CCTA, sono state analizzate diverse caratteristiche anatomiche:
- Ostio coronarico: area del lume, asse maggiore e minore, stenosi relativa.
- Decorso intramurale: area del lume intramurale, rapporto tra gli assi, stenosi prossimale.
- Angolo di origine
- Area luminale minimo (MLA)
- Restringimento del lume minimo (1-MLA/area del lume distale)
- Lunghezza del segmento intramurale.
I pazienti arruolati erano prevalentemente sintomatici per angina tipica (60%) e dispnea (28%). In totale, 12 pazienti (24%) avevano ischemia con FFRDobutamina positiva. Tra quelli con valutazione ischemica positiva, 7 pazienti (58%) hanno subito un intervento di “unroofing” chirurgico dell’arteria, 1 paziente (8%) ha ricevuto uno stent, 4 pazienti (33%) sono stati trattati in modo conservativo.
All’analisi di correlazione tra CCTA e ischemia, l’area luminale minima con un cut-off 5.6 mm2 si è rivelata un parametro affidabile (AUC=0.86), con una sensitività/valore predittivo negativo del 100% e una specificità del 63%, escludendo con successo l’ischemia in metà dei pazienti sottoposti all’esame. Similmente, la percentuale di restringimento del lume minimo derivata alla CCTA (con un cut-off del 49%) ha predetto con significatività l’ischemia emodinamica, con un AUC di 0.78, e escluso con successo l’ischemia in metà dei pazienti sottoposti all’esame. L’angolo di origine, il rapporto ellittico e la lunghezza intramurale non hanno mostrato alcuna associazione significativa. Alle analisi ROC, sono stati identificati ulteriori parametri predittivi di ischemia: area dell’ostio <4.1 mm²/BSA (100% di sensibilità e valore predittivo negativo), minor asse dell’ostio < 0.93 mm/BSA (100% sensibilità e valore predittivo negativo) e area intramurale <3.3 mm²/BSA (100% sensibilità e NPV).
Gli autori concludono che l’utilizzo di questi cut-off potrebbe evitare test invasivi in circa la metà dei pazienti sottoposti a CCTA, riducendo interventi inutili.
Questo studio è il primo a confrontare in modo sistematico le caratteristiche anatomiche rilevate con CCTA con la valutazione invasiva dell’ischemia in pazienti con anomalia di origine coronarica destra. I risultati evidenziano che solo un quarto dei pazienti ha ischemia significativa, mentre la maggioranza non richiede intervento. Il CCTA potrebbe essere usato come strumento di stratificazione del rischio per evitare procedure invasive non necessarie.
Importante, circa due terzi dei pazienti con ischemia hanno beneficiato della rivascolarizzazione, sottolineando come indirizzare i pazienti a un management più invasivo sia importante nei soggetti a più alto rischio. Il mondo dell’imaging, e la sua sempre più frequente applicazione, sta cambiando la cardiologia, dando rilevanza a entità nosologiche e patologiche che in passato erano molto meno considerate. Per fortuna, l’imaging non trova solo problemi, ma anche soluzioni.
Bibliografia:
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