In seguito a trombosi venosa profonda acuta, dal 20 al 50% dei pazienti svilupperà la sindrome post-trombotica (PTS), nonostante una terapia antitrombotica ottimale. Il rimodellamento venoso è alla base della fisiopatologia della PTS e si manifesta clinicamente come edema doloroso alle gambe, iperpigmentazione, ectasia venosa e, talvolta, ulcere.1-2 La PTS contribuisce ad un notevole carico individuale, che porta a morbilità a lungo termine, disagio persistente e compromissione della qualità della vita per i pazienti affetti, spesso con conseguente riduzione della capacità di svolgere le attività quotidiane. Calze a compressione, esercizio fisico e terapia fisica, cura delle ferite e trattamento anticoagulante a lungo termine possono alleviare i sintomi correlati alla presenza di PTS e stabilizzare la malattia.3-4
Un certo numero di pazienti con PTS grave può trarre beneficio dalla terapia endovascolare, in particolare quelli con ostruzione cronica della vena iliaca: il posizionamento di stent mediante tecniche di interventistica percutanea è stato associato ad alti tassi di successo tecnico e sollievo dei sintomi riferiti dal paziente.5-6
Attualmente, nessuna strategia antitrombotica si è dimostrata efficace nel prevenire la trombosi venosa dello stent, la quale rappresenta una complicanza con un tasso particolarmente aumentato soprattutto nei primi sei mesi. Le linee guida esistenti ed i documenti di consenso forniscono raccomandazioni varie e incoerenti in merito al trattamento antitrombotico dopo il posizionamento di stent venoso, in particolare per quanto riguarda l’uso di antiaggreganti piastrinici.7-8
Lo studio ARIVA, pubblicato nel Gennaio 2025 su Circulation, randomizzato e multicentrico, ha avuto come obiettivo principale quello di valutare l’efficacia dell’acido acetilsalicilico al dosaggio di 100 mg una volta al giorno in aggiunta al rivaroxaban 20 mg/die rispetto al trattamento singolo con il rivaroxaban, in quei pazienti affetti da PTS severa (score di Villalta > 4) che venivano sottoposti ad impianto di stent nel distretto venoso, al fine di ridurre la trombosi intra-stent nei 6 mesi successivi il trattamento endovascolare.9
Dal 2020 al 2022, sono stati randomizzati e inclusi nel set di analisi 162 pazienti ai quali è stato somministrato aspirina più rivaroxaban (n=80) o solo rivaroxaban (n=82) per sei mesi. L’outcome primario d’efficacia è rappresentato da un composito di pervietà dello stent valutata mediante ecodoppler seriati e non necessità di re-intervento entro i 6 mesi di follow-up.
Il tasso di pervietà a sei mesi è stato rispettivamente del 94,8% nella popolazione trattata mediante combinazione rivaroxaban+ASA contro il 92,4% del gruppo rivaroxaban (differenza di rischio assoluto: 2,4%; 95%CI -13,6%; +18,0%). La diminuzione media del punteggio Villalta per la gamba interessata dal basale a 6 mesi è stata rispettivamente di -6,7 (DS 4,4) e -7,0 (DS 5,2) punti (valore p=0,36). Non vi sono state inoltre differenze nella qualità della vita a 6 mesi e presenza di sanguinamenti maggiori.
La differenza di rischio assoluto osservata del 2,4% indica che l’aggiunta di aspirina non ha conferito un beneficio clinicamente significativo nella prevenzione dell’occlusione dello stent entro i primi sei mesi successivi all’intervento. Nonostante la mancanza di significatività statistica, entrambi i gruppi hanno dimostrato alti tassi di pervietà superiori al 90%, il che suggerisce che già il solo rivaroxaban è efficace nel mantenere la pervietà dello stent in questa popolazione; ciò può essere dovuto a molteplici limiti dello studio stesso: il campione dei pazienti molto esiguo e il follow-up ristretto a sei mesi, possono aver inficiato sul risultato dell’analisi.
I risultati dello studio pongono le basi su un management tailorizzato per una coorte di pazienti particolare: ulteriori studi randomizzati più ampli, coinvolgendo anche l’utilizzo di molecole di nuovo interesse clinico (come gli inibitori del fattore XIa), sono attesi.
Bibliografia:
1.Kahn SR. How I treat postthrombotic syndrome. Blood 2009;114 (21):4624–4631
2. Rabinovich A, Kahn SR. How I treat the postthrombotic syndrome. Blood 2018;131(20):2215–2222
3. Dronkers CEA, Mol GC, Maraziti G, et al. Predicting post-throm- botic syndrome with ultrasonographic follow-up after deep vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis. Thromb Haemost 2018;118(08):1428–1438
4. Méan M, Limacher A, Alatri A, Aujesky D, Mazzolai L. Deriva- tion and validation of a prediction model for risk stratification of post-thrombotic syndrome in elderly patients with a first deep vein thrombosis. Thromb Haemost 2018;118(08):1419– 1427
5. Amin EE, van Kuijk SMJ, Joore MA, Prandoni P, Ten Cate H, Ten Cate-Hoek AJ. Development and validation of a practical two-step prediction model and clinical risk score for post-thrombotic syndrome. Thromb Haemost 2018;118(07):1242–1249
6. Rabinovich A, Kahn SR. The postthrombotic syndrome: current evidence and future challenges. J Thromb Haemost 2017;15(02): 230–241
7. Razavi MK, Jaff MR, Miller LE. Safety and effectiveness of stent placement for iliofemoral venous outflow obstruction: system- atic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Interv 2015;8 (10):e002772
8. Qiu P, Zha B, Xu A, et al. Systematic review and meta-analysis of iliofemoral stenting for post-thrombotic syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019;57(03):407–416
9. Barco S, Jalaie H, Sebastian T, Wolf S, Fumagalli RM, Lichtenberg M, Zeller T, Erbel C, Schlager O, Kucher N. Aspirin Plus Rivaroxaban Versus Rivaroxaban Alone for the Prevention of Venous Stent Thrombosis Among Patients With Post-Thrombotic Syndrome: The Multicenter, Multinational, Randomized, Open-label ARIVA Trial. Circulation. 2025 Jan 28.