Nei pazienti con cardiomiopatia ad eziologia ischemica il rischio di aritmie maligne è elevato. Le linee guida internazionali (1), in questi pazienti, raccomandano fortemente l’impianto di un defibrillatore impiantabile (ICD) già in prevenzione primaria (quando la frazione di eiezione del ventricolo sin è <35%). Tuttavia, l’impianto dell’ICD non riduce il rischio di successive tachicardie ventricolari (TV) e fino ad un terzo di pazienti presenta eventi aritmici maggiori dopo l’impianto. Tali eventi peggiorano notevolmente la qualità di vita dei pazienti e impattano negativamente sull’outcome (2). Tradizionalmente, per ridurre l’incidenza di TV e shock, vengono utilizzati farmaci anti-aritmici come il Sotalolo e l’Amiodarone e solo in caso di insuccesso della terapia farmacologica viene raccomandata, sulla base dei risultati positivi dello studio VANISH, l’ablazione, con l’obiettivo di interrompere i circuiti di rientro delle TV (1,3).
Nel corso dell’ultimo congresso dell’ American Heart Association, sono stati presentati i risultati dello studio VANISH-2 che ha confrontato l’efficacia dell’ablazione verso la terapia farmacologica come terapia di prima linea nella riduzione delle TV in pazienti con cardiomiopatia post-ischemica portatori di ICD. Contestualmente il lavoro è stato pubblicato sul New England Journal Medicine (4).
Lo studio VANISH2 è un trial multicentrico, randomizzato, open-label, ma con aggiudicazione degli end-point in cieco, che ha arruolato, tra novembre 2016 e giugno 2022, 416 pazienti con infarto miocardico pregresso ed almeno un evento di aritmia maligna verificatosi nei 6 mesi precedenti, in assenza di terapia anti-aritmica cronica. Sono state considerate diverse manifestazioni cliniche di aritmia, ossia: TV sostenuta monomorfa trattata con cardioversione farmacologia o elettrica, 3 o più TV interrotte dal sistema anti-tachycardia pacing dell’ICD, storm aritmico e shock appropriato di ICD.
I pazienti sono stati randomizzati a terapia farmacologica con sotalolo o amiodarone o ad ablazione transcatetere e sono stati seguiti per un follow-up mediano di 4,3 anni.
L’endpointprimario è stato un composito di morte per tutte le cause, shock di ICD appropriati, tempeste aritmiche o TV lente. Gli end-point secondari pre-specificati sono state le singole componenti dell’end-point composito
I risultati dello studio hanno dimostrato che l’ablazione riduceva del 25% il rischio dell’end pointprimario composito rispetto alla terapia farmacologica (HR 0,75; 95% CI, 0,58-0,97; p=0,03),
dovuto principalmente alla riduzione degli shock da ICD (29,6% vs 38,0%; HR 0,75) e delle TV lente (4,4% vs 16,4%; HR 0,26; CI: 0.13-0.55).
In relazione agli eventi avversi non fatali, questi si sono verificati nel 28,1% dei pazienti trattati con ablazione e nel 30,5% dei pazienti trattati con farmaci anti-aritmici, con differenze nei profili di sicurezza: l’ablazione è stata associata a un maggior rischio di stroke (1,5%), mentre i farmaci hanno presentato più frequentemente tossicità polmonare (3,3%). Nel 21.6% dei pazienti trattati con farmaci antiaritmici vs il 3.4% di quelli trattati con ablazione è stato necessario sospendere i farmaci per effetti collaterali. Nel gruppo trattato con ablazione si sono verificate 2 morti entro i primi 30 giorni dalla procedura; 1 morte (per tossicità polmonare) si è verificata anche nel gruppo trattato farmacologicamente.
Considerazioni:
I risultati dello studio VANISH-2 indicano che l’ablazione trans-catetere rappresenta una valida strategia di prima linea per le TV nei pazienti con cardiomiopatia post-ischemica già portatori di ICD. Questi risultati sono molto allettanti perché la terapia antiaritmica farmacologica, in particolare con Amiodarone, presenta profili di tossicità che ne scoraggiano l’uso a lungo termine, soprattutto nei pazienti più giovani. Tuttavia, l’ablazione è gravata da rischi peri-procedurali non trascurabili, soprattutto in pazienti con importante disfunzione ventricolare sin. In questi pazienti la procedura può essere particolarmente complessa, richiedendo anche l’utilizzo di sistemi di supporto al circolo. In effetti, nell’analisi per sottogruppi, il beneficio dell’ablazione era meno evidente nei pazienti con una frazione di eiezione <35%. Analogamente, il beneficio era attenuato nei pazienti in classe NYHA più avanzata.
Questo suggerisce che nella pratica clinica, la scelta tra queste due possibili opzioni terapeutiche deve essere individualizzata sulla base delle caratteristiche cliniche dei pazienti. Nei pazienti più giovani, con valori più elevati di frazione di eiezione e stadi meno avanzati di scompenso cardiaco potrebbe essere preferibile l’ablazione; per contro nei pazienti più anziani, in fasi più avanzate dello scompenso cardiaco, in cui il tempo di esposizione agli effetti tossici della terapia farmacologica è presumibilmente inferiore, potrebbe essere più facilmente percorribile un approccio più tradizionale.
References:
- Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, Charron P, Corrado D, Dagres N, de Chillou C, Eckardt L, Friede T, Haugaa KH, Hocini M, Lambiase PD, Marijon E, Merino JL, Peichl P, Priori SG, Reichlin T, Schulz-Menger J, Sticherling C, Tzeis S, Verstrael A, Volterrani M; ESC Scientific Document Group. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43:3997-4126.
- Elsokkari I, Parkash R, Tang A, Wells G, Doucette S, Yetisir E, Gardner M, Healey JS, Thibault B, Sterns L, Birnie D, Nery P, Sivakumaran S, Essebag V, Dorian P, Sapp J. Mortality Risk Increases With Clustered Ventricular Arrhythmias in Patients With Implantable Cardioverter-Defibrillators. JACC Clin Electrophysiol. 2020;6:327-337.
- Sapp JL, Wells GA, Parkash R, Stevenson WG, Blier L, Sarrazin J-F, et al. Ventricular tachycardia ablation versus escalation of antiarrhythmic drugs. N Engl J Med 2016; 375:111–121.
- Sapp JL, Tang ASL, Parkash R, Stevenson WG, Healey JS, Gula LJ, Nair GM, Essebag V, Rivard L, Roux JF, Nery PB, Sarrazin JF, Amit G, Raymond JM, Deyell M, Lane C, Sacher F, de Chillou C, Kuriachan V, AbdelWahab A, Nault I, Dyrda K, Wilton S, Jolly U, Kanagasundram A, Wells GA; VANISH2 Study Team. Catheter Ablation or Antiarrhythmic Drugs for Ventricular Tachycardia. N Engl J Med. 2024 Nov 16. doi: 10.1056/NEJMoa2409501