L’infiammazione rappresenta uno dei meccanismi responsabili della insorgenza di sindrome coronarica acuta. Studi condotti in passato sull’ inibizione della interleuchina hanno comportato una riduzione significativa degli eventi ischemici in soggetti con infarto miocardico progresso.
Altri lavori più recenti hanno sostenuto l’impiego della colchicina nel pazienti con cardiopatia ischemica. Non a caso le recenti linee guida dell’ ESC hanno suggerito l’impiego del farmaco ( upgrade da classe II B a II A).
Su questo background si inserisce lo studio CLEAR appena pubblicato sul New England Journal of Medicine e presentato all’American Heart Association conference
Lo studio CLEAR ha arruolato 7062 pazienti nella fase acuta dell’infarto miocardico (Tempo medio tra l’insorgenza dei sintomi e la randomizzazione di 26.8 ore).
L’endpoint principale dello studio, un composito di morte cardiovascolare, recidiva di infarto miocardico, ICTUS o rivascolarizzare, valutato a tre anni dall’arruolamento si è verificato nel 9.1% dei soggetti del gruppo colchicina e nel 9.3% dei pazienti del gruppo placebo (HR 0.99 intervallo di confidenza 0.85-1.16 p = 0.93). Nel gruppo trattato con colchicina si osservava più frequentemente diarrea (6.6% VS 0.2% p< 0.001).
Si noti come per nessuno dei singoli end-point si sia riscontrato un trend di riduzione al follow up. La hazard ratio (HR) era di 1.03 per la morte cardiaca, 0.88 per la recidiva infartuale ,1.15 per l’ictus ed 1.01 per la rivascolarizzazione.
Commento
I dati sono difficili da interpretare poiché differiscono in modo marcato rispetto ad altri studi.
Lo studio COLCOT ha arruolato 4745 pazienti con pregresso infarto miocardico, occorso entro 30 giorni dall’arruolamento, a colchicina 0.5 mg die vs placebo. L’endpoint principale, valutato a due anni era un composito di morte cardiovascolare, arresto cardiaco resuscitato, infarto miocardico, ictus o ricovero urgente per angina. L’end –point principale si è verificato nel 5.5% dei soggetti un gruppo colchicina vs il 7.1% dei pazienti nel gruppo placebo (HR 0.77, p = 0.02). Si e ottenuto un calo anche se non statisticamente significativo riguardo la morte cardiaca (0.8 versus 1.0% ), l’infarto miocardico (3.8% versus 4.1%) ICTUS (0.2 vs 0.8%) e ricovero per angina instabile (1.1 versus 2.1%). La mortalità totale non variava nei due gruppi.
Lo studio LODOCO ha arruolato 5522 pazienti con una cardiopatia ischemica più stabile rispetto allo studio COLCOT. Si trattava di soggetti con infarto pregresso (occorso ad oltre sei mesi dall’arruolamento) che venivano arruolati a colchicina 0.5 mg die vs placebo.
L’endpoint principale, un composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico spontaneo, ictus o rivascolarizzazione si è verificato nel 6.8% dei soggetti trattati con colchicina 0.5 mg versus il 9.6% dei soggetti in terapia con placebo. Nello studio si è ottenuta una riduzione significativa dell’ end-point singolo della rivascolarizzazione guidata dall’ischemia e dell’’infarto miocardico. Era inoltre presente una tendenza alla riduzione della morte cardiovascolare. Per via dell’incremento della mortalità non cardiovascolare la morte per ogni causa era leggermente superiore nel gruppo trattato con colchicina (HR 1.2 , P =NS).
La selezione dei pazienti inclusi nello studio CLEAR è differente rispetto agli studi COLCOT e LODOCO. Di fatto nello studio CLEAR l’impiego del farmaco si effettuava nell’acuzie dello STEMI e quindi in modo anticipato rispetto agli altri studi . Per regione ci si sarebbe dovuto attendere un’efficacia ancora maggiore dall’impiego di un farmaco ad azione antinfiammatoria.
A difesa dell’impiego della colchicina si potrebbe obbiettare che nel 25% dei soggetti la terapia è stata sospesa. Non so quanto si possa fare leva su questo aspetto, considerando che l’incidenza di diarrea dovuta alla colchicina non è trascurabile.
Serviranno forse altri studi ma non c’è dubbio che il CLEAR rappresenti una battuta d’arresto sull’impiego della colchicina nella cardiopatia ischemica
REFERENCES
- Jolly SS, d’Entremont NA, Lee ST et al for the CLEAR Investigators*. Colchicine in Acute Myocardial Infarction. New Engl J Med; Nov 2024.
- Ridker PM, Everett BM, Thuren T, et al. Antiinflammatory therapy with canakinumab
- for atherosclerotic disease. N Engl J Med 2017; 377: 1119-31.
- Tardif J-C, Kouz S, Waters DD, et al. Efficacy and safety of low-dose colchicine
- after myocardial infarction. N Engl J Med 2019; 381: 2497-505.
- Nidorf SM, Fiolet ATL, Mosterd A, et al. Colchicine in patients with chronic
- coronary disease. N Engl J Med 2020; 383: 1838-47.