Per i pazienti con stenosi aortica severa asintomatica e funzionalità del ventricolo sinistro preservata, le attuali linee guida raccomandano una sorveglianza clinica ogni 6-12 mesi, in considerazione dei rischi legati all’intervento1. Nonostante l’introduzione dell’intervento transcatetere di impianto della valvola aortica (TAVI) abbia ridotto la morbi-mortalità dell’intervento, ad oggi, nessuno studio randomizzato ha esaminato se un intervento precoce con TAVI possa migliorare l’outcome di questi pazienti.
Presentato ieri a Washington DC, USA, al più grande congresso mondiale di cardiologia interventistica (TCT), e pubblicato simultaneamente sul New England Journal of Medicine, lo studio EARLY TAVR2 ha portato per la prima volta dati randomizzati sull’argomento: tra i pazienti con stenosi aortica grave asintomatica, una strategia di TAVI precoce è risultata superiore alla sorveglianza clinica nel ridurre l’incidenza di morte, ictus o ospedalizzazione non pianificata per cause cardiovascolari.
Lo studio ha arruolato 901 pazienti in 75 centri negli Stati Uniti e in Canada, assegnando in modo casuale, in un rapporto 1:1, pazienti con stenosi aortica grave asintomatica a essere sottoposti a TAVI precoce con posizionamento transfemorale di una valvola espandibile con palloncino oppure a sorveglianza clinica. L’endpoint primario era un composito di morte, ictus o ospedalizzazione non pianificata per cause cardiovascolari durante un follow-up mediano di quasi 4 anni.
L’età media dei pazienti era di 75.8 anni, il punteggio medio della Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality era dell’1.8% (su una scala da 0 a 100%, con punteggi più alti che indicano un maggior rischio di morte entro 30 giorni dall’intervento), con l’83.6% dei pazienti era a basso rischio chirurgico., la morte per qualsiasi causa, l’ictus o l’ospedalizzazione non pianificata per cause cardiovascolari (l’end point primario composito) si è verificata in circa il 50% dei pazienti in meno (26.8%) nel gruppo TAVR rispetto a quelli nel gruppo di sorveglianza clinica (45.3%) (p<0.001). Il risultato dell’endpoint primario è principalmente legato alla riduzione delle ospedalizzazioni non pianificate, mentre la morte e l’ictus (nonostante fossero numericamente inferiori nel gruppo TAVI) non erano statisticamente differenti tra i due gruppi.
Per quanto riguarda gli endpoints esplorativi, il rischio di morte per cause cardiovascolari o ictus era ridotto ma non significativamente con TAVI, mentre il rischio di ricovero per insufficienza cardiaca era significativamente ridotto. Lo studio ha anche dimostrato che le misure di funzionalità del ventricolo sinistro e dell’atrio sinistro a 2 anni di follow-up erano migliori con la TAVI precoce rispetto alla sorveglianza clinica.
Importante, tra i 446 pazienti assegnati in modo casuale alla sorveglianza clinica, 388 (l’87%) sono stati sottoposti a TAVI durante il follow-up con un tempo mediano dalla randomizzazione alla conversione alla TAVI di meno di un anno (11 mesi), con il 71% dei pazienti che passavano a TAVI dopo i due anni. Inoltre, vi è un dato interessante che svela come i pazienti nello studio erano osservati attentamente: tra i pazienti del gruppo di sorveglianza clinica che sono stati sottoposti a sostituzione valvolare aortica, il tempo mediano per la procedura dall’insorgenza dei sintomi o dalla decisione di intervenire è stato di 32 giorni (intervallo interquartile, da 18 a 58), con circa il 90% di questi pazienti sottoposto alla procedura entro 3 mesi dall’inizio dei sintomi. È chiaro come questo ambiente controllato all’interno del trial abbia favorito l’outcome dei pazienti, che sono stati tempestivamente trattatati non appena sono comparsi i sintomi. Non sorprende che non ci sia stata una differenza di mortalità a 4 anni, dato che più del 70% dei pazienti sono stati operati con TAVI anche se inizialmente erano nel gruppo di sorveglianza medica. Nella pratica clinica quotidiana però, il follow-up clinico e le tempistiche per l’intervento dall’inizio dei sintomi, non sono sempre così eccellenti come nell’ambito di un trial3,4.
Difatti, nonostante l’ambiente controllato e l’alto tasso di cambio strategia a TAVI, l’intervento precoce ha dimostrato un miglioramento delle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco, le quali molto probabilmente avrebbero avuto un maggiore impatto sulla mortalità in un ambiente meno controllato. Un quarto dei pazienti infatti hanno sviluppato sintomi avanzati di scompenso per la patologia valvolare già nei primi sei mesi dalla randomizzazione, richiedendo l’intervento di impianto della valvola. Da notare, nessun paziente è morto di cause cardiovascolari dopo l’intervento di TAVI, e il rischio di stroke era numericamente più basso nei pazienti sottoposti subito a TAVI rispetto a quelli operati più tardivamente.
In considerazione dei bassi rischi peri-operatori mostrati dalla TAVI anche in questo studio, e dal beneficio clinico dimostrato nonostante un alto tasso di interventi durante il follow-up anche nel gruppo inizialmente randomizzato a sorveglianza medica, appare ragionevole pensare che il concetto “the earlier, the better” sia una strategia valida da applicare a tutti quei pazienti che hanno una stenosi emodinamicamente severa ma non sono ancora sintomatici. Prima che lo diventino.
Bibliografia
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- Généreux P, Schwartz A, Oldemeyer B et al. for the EARLY TAVR Trial Investigators. Transcatheter Aortic-Valve Replacement for Asymptomatic Severe Aortic Stenosis. Published October 28, 2024 DOI: 10.1056/NEJMoa2405880.
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