I diuretici dell’ansa rappresentano il cornerstone della terapia sintomatica dello scompenso cardiaco (SC), ma sono farmaci spesso prescritti in pazienti con diverse patologie cardiovascolari (CV) e non (come ipertensione, coronaropatia, fibrillazione atriale, insufficienza renale, broncopneumopatia cronica), anche in assenza di una diagnosi di SC.
In un interessante lavoro recentemente pubblicato su European Heart Journal, Friday JM e coll. hanno valutato se la prescrizione di diuretici ha un impatto prognostico indipendente dalla presenza di SC.
Gli autori hanno identificato dall’analisi dei dati amministrativi dell’intera popolazione ( 1.1 milioni) della regione di Glasgow e Clyde (in Gran Bretagna), 198.898 pazienti con malattie CV. Questa popolazione di studio è stata divisa in 4 gruppi: pazienti senza diuretico dell’ansa (D) e senza SC (161935, 81%, Gruppo D-SC-), pazienti con diuretico dell’ansa ma senza SC (23963, 12%, Gruppo D+SC-), pazienti con SC e diuretico dell’ansa (7844, 4%, Gruppo D+SC+), pazienti con SC ma senza diuretico dell’ansa (5156, 3%, Gruppo SC+D-).
I criteri di inclusione nello studio prevedevano: età >18 anni e presenza tra dicembre 2009 e dicembre 2011 di una diagnosi di coronaropatia, vasculopatia periferica , ipertensione arteriosa o assunzione di ACE-inibitori, sartani, beta-bloccanti, anti-aldosteronici o diuretici dell’ansa per qualsiasi motivo. I pazienti sono stati seguiti per 5 anni e l’end-point di interesse primario è stato la mortalità totale.
I pazienti D+SC- erano prevalentemente donne (70%), avevano un’età media di 75 anni e spesso (44%) un basso livello socio-economico e presentavano, rispetto ai pazienti D-SC-, una più alta percentuale di broncopneumopatia (19% vs10%) e fibrillazione atriale (16% vs 7%). I pazienti SC+D- erano prevalentemente uomini (68%), con un’ età media di 68 anni, un’alta prevalenza di coronaropatia (75%) e infarto miocaridco (53%) e una minore frequenza di compromissione renale rispetto ai pazienti D+SC- (20% vs 34%). I pazienti D+SC+ avevano un’età media di 77 anni, 50% erano donne e presentavano rispetto ai pazienti D+SC- una maggiore prevalenza di coronaropatia (67%), infarto miocardico (40%), fibrillazione atriale (45%), valvulopatie (20%) e compromissione renale (48%).
I risultati hanno dimostrato che, rispetto ai pazienti D-SC-, i pazienti D+SC+ presentavano la mortalità a 5 anni più alta ( 55%, HR aggiustato 2.2; 95% IC 2.0-2.2), seguiti dai pazienti D+SC- ( 40%, HR aggiustato 1.8; 95% IC 1.7-1.8) e infine dai pazienti SC+D- (HR aggiustato 1.2; 95% IC 1.1-1.3).
Alla luce di questi dati amministrati, gli autori concludono che il rischio di morte per tutte le cause è più strettamente associato all’uso dei diuretici dell’ansa che alla diagnosi codificata di SC.
Considerazioni.
Diverse ipotesi possono essere proposte per spiegare i risultati di questo interessante studio.
L’osservazione che la terapia con diuretico dell’ansa si associ a un aumentato rischio di morte per tutte le cause nei pazienti senza SC può essere imputabile innanzitutto a una possibile sotto-diagnosi dello SC, in particolare di SC con FE preservata, la cui diagnosi può essere particolarmente complessa, in particolare a livello territoriale. Tale mancata diagnosi priverebbe i pazienti di terapie efficaci, con implicazioni negative sull’outcome. Questa ipotesi rappresenta il razionale per giustificare maggiori sforzi per mettere in atto un percorso diagnostico accurato per identificare e fenotipizzare tutti i pazienti con possibile SC, di cui il diuretico dell’ansa può essere un marker.
Inoltre, l’impatto prognostico negativo del diuretico dell’ansa può essere mediato da effetti collaterali come gli squilibri elettrolitici e la disidratazione. Infine, la mortalità può essere dipendente, più che dal diuretico in sé, da patologie sottostanti a prognosi infausta (neoplasie, broncopneumopatie, malattia renale avanzata) per cui la terapia sintomatica con diuretici è spesso prescritta.
L’osservazione apparentemente sorprendente che i pazienti con SC senza diuretico abbiano un rischio inferiore rispetto a quelli senza SC, ma con diuretico, può essere spiegata considerando l’effetto benefico delle terapie disease modifying che spesso consentono la sospensione del diuretico dell’ansa nei pazienti che intraprendono una traiettoria di miglioramento clinico.
Infine, la conferma della prognosi più infausta nei pazienti con SC e diuretico è coerente con la storia naturale dello SC e configura una condizione di worsening heart failure che implica una dipendenza dalla terapia con diuretici e una prognosi negativa.
REFERENCE:
- Friday JM, Cleland JGF, Pellicori P, Wolters MK, McMurray JJV, Jhund PS, Forsyth P, McAllister DA, Graham FJ, Jones Y, Lewsey J. Loop diuretic therapy with or without heart failure: impact on prognosis. Eur Heart J. 2024;45:3837-3849.