Si è assistito negli ultimi anni ad un impiego più allargato dei drug coating balloon (DCB), pur rimanendo delle incertezze relativamente alle indicazioni cliniche ed angiografiche di questi dispositivi che non richiedono l’impianto di stent.
Lo studio CAGE-FREE I, presentato questi giorni al Congresso ESC per confrontare i risultati a lungo termine dell’angioplastica con DCB versus l’impianto di stent medicato (DES) in lesioni coronariche de novo. Lo studio condotto in Cina prevedeva l’arruolamento di 2272 pazienti con randomizzazione 1: 1 per il trattamento di lesioni coronariche considerate non complesse. La randomizzazione veniva effettuata solamente dopo aver ottenuto un risultato soddisfacente in seguito alla dilatazione con palloncino. In particolare non doveva essere presente un flusso TIMI< 3, una stenosi residua superiore al 30% e non dovevano essere presenti serie complicazioni cliniche
L’endpoint principale era il composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico del vaso target e rivascolarizzazione della lesione target a due anni dall’arruolamento.
Risultati
L’età media era di 62 anni e non erano presenti differenze significative di tipo demografico, clinico ed angiografico. In particolare il Syntax score era di 4.7 nel gruppo trattato con DCB e di 4.9 nel gruppo DES, la percentuale di lesioni localizzate nella discendente anteriore era rispettivamente del 52% e 49.6%, la percentuale di vasi di diametro < 3 mm era rispettivamente del 50.4% e 46.5% .
L’impianto immediato di stent DES si è reso necessario nel 9,4% dei soggetti trattati con DCB per via del risultato angiografico non soddisfacente.
A due anni dall’arruolamento l’endpoint principale si è verificato nel 6.4% dei pazienti nel gruppo DCB e nel 3.4% del gruppo DES, con una differenza di rischio del 3.4%; p di non inferiorità =0.65 (criterio di inferiorità non raggiunto).
Riguardo gli endpoint singoli l’infarto miocardico acuto si è verificato nel 2.1% del gruppo di DCB vs 2% del gruppo DES p= 0.97, l’infarto peri procedurale nel 0.9% vs 0,8% rispettivamente ( p=0.09), il target vessel failure nel 6.6% vs il 3.6% (P =0.0014), la morte cardiovascolare nel 2.1 % vs 1.2% ( p= 0.053).
Infine riguardo i sottogruppi predefiniti non vi erano differenze significative riguardo la “treatment-by-subgroup interactions” riguardo l’end point principale dello studio se si eccettuano i vasi di diametro < 3 mm ( p interaction = 0.02). In questo sottogruppo (Diam < 3 mm) l’incidenza dell’endpoint principale era infatti del 5.1% nel druppo DCB versus 4.4% nel gruppo DES
Commento
Lo studio va interpretato come negativo , non essendo riuscito a dimostrare che l’impiego di DCB comporta un tasso di morte cardiovascolare, infarto miocardico del vaso target e rivascolarizzazione della lesione target confrontabile con il DES.
Rimane come dato interessante, ed in linea con studi pubblicati come il Basket 2, l’efficacia del DCB nei vasi di calibro ridotto, come evidenziato dall’analisi per sottogruppi. Trovo questa conclusione in linea con la fisiopatologia della restenosi ed il meccanismo di azione del DCB. La restenosi dopo dilatazione con palloncino è prevalentemente da attribuire al ritorno elastico cronico del vaso ed in parte minore alla restenosi e viene ben antagonizzata dall’azione di scaffolding dello stent. E’ ragionevole ritenere che nei vasi di calibro ridotto l’iperplasia intimale giochi invece un ruolo più importante nel causare la restenosi. In questi casi il DCB sembra essere particolarmente efficace riducendo in modi importante la proliferazione intimale.
References
- Chao Gao et al. Drug-coated balloon angioplasty with rescue stenting versus intended stenting for the treatment of patients with de novo coronary artery lesions (REC-CAGEFREE I): an open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)01594-0
- Jeger RV, Farah A, Ohlow MA, et al. Long-term efficacy and safety of drug-coated balloons versus drug-eluting stents for small coronary artery disease (BASKET-SMALL 2): 3-year follow-up of a randomised, non-inferiority trial. Lancet 2020; 396: 1504–10.