La fibrillazione atriale e la malattia coronarica spesso coesistono in quanto condividono diversi fattori di rischio come l’età avanzata, l’ipertensione, il diabete, l’obesità, l’insufficienza renale e il tabagismo. La prevenzione delle complicanze tromboemboliche legate alla fibrillazione atriale è ottenuta tipicamente con la terapia anticoagulante (warfarin o inibitori del fattore X), mentre la prevenzione secondaria nella coronaropatia stabile è raggiunta con un singolo antiaggregante (aspirina o clopidogrel). E’ ancora poco chiara però la migliore strategia antitrombotica in cronico in questa popolazione di pazienti visti i risultati non univoci di pregressi studi. (1)
A tal proposito è recentemente apparsa sulla prestigiosa rivista Journal of the American College of Cardiology un’interessante metanalisi sull’argomento. (2) Sono stati inseriti nell’analisi studi randomizzati condotti su pazienti che avevano effettuato una rivascolarizzazione percutanea o chirurgica non prima di 6 mesi nei soggetti con angina da sforzo e non prima di 1 anno per quelli con sindrome coronarica acuta ed avevano allo studio coronarografico o alla TC coronarica almeno una stenosi del 50% su una coronaria epicardica maggiore. Sono stati confrontati i dati dei soggetti trattati con solo la terapia anticoagulante e quelli con terapia anticoagulante ed un singolo antiaggregante. L’endpoint primario di efficacia è stato il composito di infarto miocardico, ictus ischemico, e mortalità per tutte le cause. L’endpoint primario di sicurezza sono stati i sanguinamenti maggiori.
Quattro trial randomizzati (tutti coinvolgenti paesi dell’asia orientale) pubblicati tra il 2019 e il 2024 sono risultati idonei per l’analisi per un totale di oltre 4.000 pazienti con età media di 74 anni ed un 20% di sesso femminile. (3-6) Oltre il 41% dei soggetti presentava diabete mellito, oltre il 73% era stato sottoposto a rivascolarizzazione percutanea. Due trial hanno usato come anticoagulante edoxaban, 1 rivaroxaban e 1 warfarin o qualsiasi altro inibitore del fattore X. Globalmente il singolo antiaggregante usato è stato per il 68% l’aspirina, per il 29% clopidogrel, per meno dell’1% prasugrel e per 1.7% altri farmaci. Il follow-up medio è stato è stato di 22 mesi circa.
Non sono emerse differenze per quanto concerne l’endpoint primario di efficacia nei due gruppi (7.3% vs 8.2%; HR: 0.90; 95% CI: 0.72-1.12; P=0.34). Per quanto concerne l’endpoint primario di sicurezza la terapia anticoagulante da sola è risultata essere associata ad un ridotto rischio di sanguinamenti rispetto alla terapia con anticoagulante e singolo antiaggregante (3.3% vs 5.7%, HR: 0.59; 95% CI: 0.44-0.79; P < 0.001) specie per i pazienti di sesso maschile e con diabete mellito.
Questa metanalisi quindi sembra indicare la superiorità della sola terapia anticoagulante rispetto a quella con anticoagulante e singolo antiaggregante in quanto sembra non determinare un aumento degli eventi ischemici ma sembra ridurre significativamente gli eventi emorragici specie nel sesso maschile e nei diabetici. In effetti, differentemente da quanto avviene nel setting di una sindrome coronarica acuta, dati piuttosto recenti suggeriscono nelel sindromi coronariche croniche, specie nella popolazione anziana, che i sanguinamenti comportino un peso prognostico negativo maggiore rispetto agli eventi ischemici.
E’ possibile che l’attuale metanalisi non abbia la sufficiente potenza statistica per poter evidenziare piccole differenze tra i due gruppi, inoltre qualche perplessità rimane nei soggetti con malattia coronarica stabile ma diffusa o siano stati sottoposti a più rivascolarizzazioni suggerendo un’aterosclerosi aggressiva e per i quali l’aggiunta di una singola terapia antiaggregante potrebbe ancora avere un qualche ruolo. Non è possibile inoltre estendere questi risultati anche alla razza caucasica e al sesso femminile in genere vista l’estrazione orientale della coorte in oggetto e la netta prevalenza del sesso maschile (80%). La buona notizia è che è ongoing il trial AQUATIC espressamente disegnato e condotto per tentare di rispondere a queste domande. (7) Per il momento le attuali linee guida statunitensi ed anche quelle europee supportano l’atteggiamento terapeutico suggerito dalla presente metanalisi. (8,9)
Bibliografia:
1. Michniewicz E, Mlodawska E, Lopatowska P, Tomaszuk-Kazberuk A, Malyszko J. Patients with atrial fibrillation and coronary artery disease – Double trouble. Adv Med Sci. 2018;63(1):30–35.
2. Rashedi S, Keykhaei M, Sato A et al. Anticoagulation and antiplatelet therapy for atrial fibrillation and stable coronary disease. J Am Coll Cardiol 2025 ahead of print.
3. Yasuda S, Kaikita K, Akao M, et al. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation with stable coronary disease. N Engl J Med. 2019;381(12):1103-1113.
4. Matsumura-Nakano Y, Shizuta S, Komasa A, et al.et al. Open-label randomized trial comparing oral anticoagulation with and without single antiplatelet therapy in patients with atrial fibrillation and stable coronary artery disease beyond 1 year after coronary stent implantation: OAC-ALONE Study. Article. Circulation. 2019;139(5):604–616.
5. Fukamachi D, Okumura Y, Matsumoto N, et al. Edoxaban monotherapy in nonvalvular atrial fibrillation patients with coronary artery disease. J Interv Cardiol. 2022;2022:5905022.
6. Cho MS, Kang D-Y, Ahn J-M, et al. Edoxaban antithrombotic therapy for atrial fibrillation and stable coronary artery disease. N Engl J Med. 2024;391(22):2075–2086.
7. Assessment of Quitting Versus Using Aspirin Therapy in Patients Treated with Oral Anticoagulation for Atrial Fibrillation or Other Indication with Stabilized Coronary Artery Disease (AQUATIC) (NCT04217447).
8. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2024;83(1):109–279.
9. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373–498.