Giungeva in Pronto Soccorso un uomo di 38 anni per palpitazioni e scosse tonico-cloniche all’arto superiore destro, associate a ipoestesia dell’arto superiore ed inferiore destro autorisoltesi. Il paziente aveva normali valori di pressione arteriosa (PA 110/75 mmHg) e saturazione periferica di ossigeno (SpO2 99% in aria ambiente). L’obiettività cardiovascolare e polmonare risultava nella norma, con riscontro di ipostenia grave dell’arto superiore destro, ipoestesia all’emisoma di destra, pupille isocoriche ed isocicliche all’esame neurologico. Agli esami di laboratorio si riscontrava anemia (Hb 10 g/dl) ed un aumento della PCR (6.88 mg/dl). L’ECG (Figura 1) evidenziava una tachicardia sinusale con FC 105 bpm, normale conduzione atrio-ventricolare e intraventricolare, senza alterazioni significative della ripolarizzazione.
In anamnesi era presente il riferimento a neoformazione endo-orbitaria sinistra compatibile all’esame istopatologico con sarcoma pleomorfo indifferenziato, trattata con enucleazione dell’occhio, radicalizzazione del tetto orbitario e della parete laterale dell’orbita, radioterapia di consolidamento e chemioterapia. Nell’ultimo anno, per riscontro alla PET-TC di nodulo polmonare, pancreatico ed ipercaptazione a livello dei muscoli della coscia, il paziente veniva trattato con multiple sedute di radioterapia e chemioterapia.
Considerati i sintomi neurologici, veniva eseguita una TC del cranio in urgenza che riscontrava la presenza di formazione iperdensa disomogenea in sede parietale sinistra con estesa area di ipodensità circostante, compatibili con lesione secondaria emorragica ed edema perilesionale (Figura 2). Ulteriore reperto di analogo significato si documentava in sede frontale sinistra. Per approfondire il quadro, veniva eseguita risonanza magnetica dell’encefalo che riscontrava lesione emorragica intra-assiale frontale sinistra e multipli lesioni intra-assiali sovra- e sotto-tentoriali. Il quadro strumentale indicava la presenza di secondarismi encefalici. Considerato l’edema perilesionale e l’elettroencefalogramma compatibile con epilessia strutturale, il paziente iniziava terapia con levetiracetam, desametasone e mannitolo.
Figura 2. TC encefalo. lesione iperdensa di 36 x 30 x 25mm (DL x DT x DAP) ed edema perilesionale in sede parietale sinistra.
Per valutare l’eziologia del cardiopalmo e la funzione cardiaca pre-chemio/radioterapia veniva eseguito un ecocardiogramma trans-toracico (ETT). L’ETT documentava una preservata funzione sistolica globale (FE 60%) e segmentaria, in assenza di valvulopatie di rilievo. A livello della parete antero-laterale del ventricolo sinistro si riscontrava una formazione solida, di aspetto eteroformato ad ecogenicità mista, prevalentemente ipoecogena, che appariva indissociabile dai muscoli papillari (Figura 3A, 3B). Ulteriore formazione delle medesime caratteristiche si osservava a livello della giunzione atrio-cavale, in assenza di evidenza di infiltrazione endocavitaria (Figura 3C).
Figura 3. Ecocardiogramma trans-toracico. Proiezione apicale 4 camere che mostra formazione solida a livello della parete antero-laterale del ventricolo sinistro (A). Formazione solida di aspetto eteroformato delle dimensioni di circa 4,5 x 4 cm (piano asse corto) (B). Proiezione sottocostale che mostra formazione solida a livello della giunzione atrio-cavale che impronta la parete posteriore e postero-laterale atriale destra (C).
Per approfondire il reperto ecocardiografico veniva eseguita risonanza magnetica cardiaca (CRM). La CRM evidenziava un grossolano espanso di aspetto eteroformato ad epicentro in sede polmonare medio-basale anteriore destra (con presenza di elementi ad aspetto necrotico-colliquativo) che determinava ampi fenomeni di natura compressiva nei confronti delle strutture cardio-mediastiniche adiacenti, dalle quali non si riconosceva un sicuro piano di clivaggio (in particolare: compressione del tratto distale della vena cava superiore e della giunzione atrio-cavale superiore (ridotte di calibro, ma pervi) e nei confronti dell’auricola e dell’atrio destro, ma non della giunzione atrio-cavale inferiore) (Figura 4A). Inoltre, un’ulteriore lesione di analogo significato si apprezzava nel contesto della parete laterale medio-ventricolare di sinistra con parziale sviluppo endo-cavitario apparendo indissociabile dai muscoli papillari anteriori e dalle trabecole miocardiche (Figura 4B).
Figura 4. Risonanza Magnetica Cardiaca. A. Espanso di aspetto eteroformato determinante compressione delle strutture cardio-mediastiniche adiacenti. B. Lesione eteroformata a livello della parete laterale medio-ventricolare di sinistra di dimensioni di circa 4,5 x 3 cm.
Veniva posta diagnosi di metastasi cardiache, polmonari e cerebrali da sarcoma pleomorfo indifferenziato dell’occhio sinistro. Considerato l’elevato rischio chirurgico, l’assenza di piano di clivaggio e l’assenza di ostruzione medio-ventricolare all’ETT, si riteneva che la chirurgia non fosse un’opzione valida. Inoltre, nonostante il sarcoma sia un tumore radiosensibile, considerato il rischio di complicanze cardiache attiniche ed il rischio di recidiva, veniva esclusa in quel momento la possibilità di radioterapia paracardiaca. Infatti, il paziente veniva trattato con chemioterapia con Temozolomide, Irinotecano e Desametasone e veniva eseguita radioterapia encefalica.
Al follow-up eseguito dopo 1 mese dalla dimissione il paziente risultava asintomatico dal punto di vista cardiologico e neurologico. L’ecocardiogramma di controllo evidenziava preservata funzione sistolica globale e formazione neoplastica di dimensioni stabili. Pertanto, si riduceva il dosaggio della chemioterapia e si consigliava una PET-TC con FDG di controllo con successiva valutazione multidisciplinare per eventuale radioterapia paracardiaca.
Discussione
La metastatizzazione cardiaca è un evento frequente e ampiamente sottostimato (1). I tumori più spesso associati a secondaria localizzazione cardiaca sono: il melanoma, i linfomi, i tumori a sede mediastinica come il mesotelioma pleurico ed il carcinoma polmonare, ed i carcinomi gastrointestinali.Comunque sia,la diagnosi tardiva è frequente nei tumori cardiaci maligni, poiché i sintomi della malattia sono generalmente aspecifici. (1). Tra questi tumori annoveriamo anche il sarcoma pleomorfo. Il sarcoma pleomorfo indifferenziato è un sarcoma dei tessuti molli ad alto grado che nonostante sia molto raro, è notevolmente aggressivo, presenta elevato rischio di recidiva e scarsa prognosi. Si ipotizza che origini da una sottopopolazione di cellule mesenchimali chiamate side population (2). Questo tumore ha una clinica ampiamente variabile ed aspecifica e presenta una difficile diagnosi molecolare. I sarcomi cardiaci primari invece, sono un gruppo ben descritto in letteratura, generalmente ad origine vascolare, che si verificano in pazienti più giovani e si presentano generalmente con una malattia avanzata. Comunque sia, le metastasi cardiache di un sarcoma indifferenziato sono rare (2-3). Al meglio delle nostre conoscenze, questo è il primo caso di secondarismi cardiaci provenienti da un sarcoma indifferenziato dell’occhio.
I pazienti oncologici necessitano di una valutazione cardiologica spesso integrata con l’utilizzo di varie metodiche diagnostiche. L’ecocardiografia è il primo esame diagnostico consigliato nei pazienti con carcinoma per analisi della funzione cardiaca, preferibilmente utilizzando anche tecniche di strain quando disponibili. La tempistica di esecuzione dell’eco è stabilita sulla base del rischio di tossicità cardiovascolare e tipologia di chemioterapico utilizzato (4). Dall’altro canto, la CRM è una metodica che permette una migliore valutazione della funzionalità ventricolare destra e sinistra, analisi delle dimensioni delle camere, della morfologia valvolare e quantificazione di eventuali anomalie valvolari associate, così come tipizzazione del danno dei miociti associato alla terapia antineoplastica (4-5). In aggiunta, la CRM garantisce una migliore caratterizzazione tissutale delle masse cardiache (6).
Più del 90% dei tumori cardiaci non viene diagnosticato durante la vita del paziente a causa di sintomi clinici aspecifici o molto lievi. Dall’altra parte, le linee guida europee sulla cardio-oncologia generalmente consigliano esecuzione di ecocardiogramma trans-toracico prima dell’inizio di una terapia, entro 12 mesi dal completamento della terapia ed entro 3 mesi nei pazienti ad elevato rischio cardiaco (4). Comunque sia, alcuni tumori come il sarcoma indifferenziato hanno un elevato tasso di progressione e necessiterebbero di controlli ecocardiografici più ravvicinati per ridurre il rischio di mancata diagnosi di metastasi cardiaca.
I tumori maligni cardiaci primari sono spesso trattati con la resezione e la ricostruzione del cuore. Dall’altra parte, la cardiochirurgia è generalmente controindicata in presenza di metastasi. Tuttavia, la chirurgia è un’opzione valida per prevenire complicanze o embolizzazioni potenzialmente letali, così come a scopo palliativo (1). Nel nostro caso, dato l’elevato rischio chirurgico, l’assenza di complicanze cardiache e di un chiaro piano di clivaggio, la chirurgia non è stata presa in considerazione. Il trapianto di cuore invece, può essere un’opzione se le metastasi non sono resecabili e se il paziente è libero da altra malattia metastatica (3). Tuttavia, il suo ruolo è ancora controverso (7). Il sarcoma pleomorfo è un tumore radiosensibile, ma la localizzazione cardiaca, se non resecabile, richiede un’attenta valutazione multidisciplinare per bilanciare i benefici e i rischi della radioterapia e scegliere il miglior trattamento antineoplastico.
Conclusioni
Le metastasi cardiache sono più frequenti di quanto si pensasse in precedenza. Dunque, una valutazione cardiologica andrebbe considerata in tutti i pazienti affetti da neoplasia maligna, indipendentemente dal sito di origine. Il sarcoma pleomorfo è un tumore aggressivo, a rapida progressione ed elevato rischio di metastasi e recidive. Pertanto, suggeriamo la presenza di un timing di follow-up ecocardiografico differente anche sulla base dell’istotipo patologico dei tumori. Inoltre, una valutazione multidisciplinare seriata è indispensabile per scegliere il miglior trattamento nei pazienti con carcinoma a coinvolgimento cardiaco. A tale scopo, risulta fondamentale la presenza di un cardio-oncology team per la migliore gestione dei pazienti complessi.
Bibliografia:
1. Goldberg AD, Blankstein R, Padera RF. Tumors Metastatic to the Heart. Circulation. 2013;128:1790–1794.
2. Robles-Tenorio A, Solis-Ledesma G. Undifferentiated Pleomorphic Sarcoma. StatPearls 2022.
3. Vaitiekiene A, Vaitiekus D, Urbonaite L, et al. Multidisciplinary approach to rare primary cardiac sarcoma: a case report and review. BMC Cancer 19, 529 (2019).
4. Alexander R Lyon, Teresa López-Fernández, Liam S Couch et al. ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS): Developed by the task force on cardio-oncology of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 43, Issue 41, 1 November 2022, Pages 4229–4361.
5. Jordan JH, Todd RM, Vasu S, Hundley WG. Cardiovascular Magnetic Resonance in the Oncology Patient. JACC Cardiovasc Imaging. 2018 Aug;11(8):1150-1172.
6. Tyebally S, Chen D, Bhattacharyya S, et al. Cardiac Tumors. J Am Coll Cardiol CardioOnc. 2020 Jun, 2 (2) 293–311.
7. Li H, Yang S, Chen H et al. Survival after heart transplantation for non-metastatic primary cardiac sarcoma. J Cardiothorac Surg. 2016 Oct 3;11(1):145.