La compromissione del microcircolo coronarico nei pazienti obesi costituisce un problema significativo che comporta un aumentato rischio di eventi cardiovascolari maggiori e scompenso cardiaco. L’eccesso di tessuto adiposo in questi pazienti favorisce un’infiammazione cronica e uno stato pro-trombotico che possono alterare la funzione delle piccole arterie. Inoltre condizioni spesso associate all’obesità, come la sindrome metabolica e l’insulino resistenza, spesso, possono aggravare ulteriormente la disfunzione microvascolare.
E’ noto che la malattia del microcircolo sia un potente predittore di eventi cardiovascolari e mortalità nei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 e/o negli obesi (1).
La chirurgia bariatrica ha dimostrato di ridurre significativamente la mortalità e l’incidenza di scompenso cardiaco nei pazienti obesi. Tuttavia i meccanismi fisiopatologici alla base di tali benefici non sono ancora stati completamente chiariti.
Crane e colleghi in un interessante studio pubblicato questa settimana su Jacc Imaging (2) hanno analizzato il ruolo dei makers metabolici e della perfusione miocardica mediante risonanza magnetica cardiaca da stress. Lo studio ha seguito una coorte di pazienti monitorandoli prima dell’intervento chirurgico (tempo 0) e sei mesi dopo, per esplorare l’impatto della chirurgia bariatrica sulla disfunzione del microcircolo coronarico e la sua relazione con la sindrome metabolica.
L’outome primario definito è stato valutare le variazioni della perfusione coronarica da stress e della riserva di perfusione miocardica tra il momento iniziale e sei mesi dopo l’intervento bariatrico. Obiettivi secondari includevano l’analisi del rimodellamento cardiaco (massa ventricolare sinistra e frazione di eiezione), delle modifiche nella distensibilità della parete aortica e delle relazioni tra parametri di perfusione e variabili metaboliche.
La funzionalità del microcircolo coronarico è stata valutata con l’esecuzione di RM cardiaca da stress con misurazione quantitativa della perfusione nelle immagini di primo passaggio del mdc dopo somministrazione di adenosina somministrata secondo il protocollo standard 140 mg/kg/min per 4 minuti fino ad un raggiungimento di sintomi e di risposta fisiologica allo stress.
Risultati dello studio
Confrontato con un gruppo di controllo di volontari sani abbinati per età e sesso, 38 pazienti con obesità hanno mostrato un flusso sanguigno miocardico sotto stress (MBF) più basso (P = 0,001) e una riserva di perfusione miocardica inferiore (P < 0,001). Dopo sei mesi dall’intervento 27 pazienti hanno completato il follow-up, evidenziando un sostanziale miglioramento delle anomalie metaboliche. La riduzione media dell’indice di massa corporea di 11 ± 3 kg/m² (P < 0,001), dell’emoglobina glicata di 9 mmol/mol (Q1-Q3: 4-19 mmol/mol; P < 0,001), dell’insulinemia a digiuno di 142 ± 131 pmol/L (P < 0,001) e della frazione di grasso epatico del 5,6% (P < 0,001).
Il flusso sanguigno miocardico sotto stress è aumentato di 0,28 mL/g/min (P = 0,003) mentre la riserva di perfusione miocardica ha registrato un incremento di 0,13 (P = 0,036). L’aumento del MBF sotto stress è stato minore nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 preoperatorio (0,1 mL/g/min [Q1-Q3: 0,09-0,46 mL/g/min] rispetto a 0,75 mL/g/min [Q1-Q3: 0,31-1,25 mL/g/min]; P = 0,002- Questo incremento del MBF sotto stress è stato correlato in modo significativo alla riduzione dei livelli di insulina a digiuno (P = 0,03).
CONCLUSIONI
La microcircolazione coronarica, spesso compromessa nei pazienti con obesità, può migliorare significativamente con la chirurgia bariatrica e questo è stato dimostrato in termini di aumento del flusso sanguigno sotto stress (MBF) ed aumento della riserva di perfusione miocardica. L’incremento della funzione microvascolare è inoltre associato al miglioramento dei markers di sindrome metabolica.
Esistono molteplici potenziali fattori che potrebbero spiegare il miglioramento nella perfusione miocardica in seguito ad intervento di chirurgia bariatrica, tra questi la riduzione dell’ipertrofia ventricolare sinistra, il miglioramento della funzione endoteliale e dell’emodinamica del paziente.
I risultati di questo studio sottolineano che la chirurgia bariatrica può migliorare significativamente la funzionalità del microcircolo coronarico nei pazienti obesi, come dimostrato dall’aumento del flusso sanguigno miocardico sotto stress e della riserva di perfusione miocardica. Questi miglioramenti appaiono strettamente legati alla riduzione dei marcatori metabolici, evidenziando il potenziale ruolo della chirurgia bariatrica nel mitigare le comorbidità legate all’obesità patologica.
Nonostante alcune limitazioni dello studio, come il campione ridotto e la durata limitata del follow-up, i dati raccolti offrono spunti promettenti che necessitano di ulteriori approfondimenti in studi più ampi. Il miglioramento della microcircolazione coronarica rappresenta un beneficio importante per il paziente obeso, rafforzando il razionale per l’incremento delle indicazioni alla chirurgia bariatrica.
Referenze:
- 4. Bajaj NS, Osborne MT, Gupta A, et al. Coronary microvascular dysfunction and cardiovascular risk in obese patients. J Am Coll Cardiol. 2018;72:707– 717
- Crane et al. The Impact of Bariatric Surgery on Coronary Microvascular Function Assessed Using Automated Quantitative Perfusion CMR