I disturbi di conduzione come il blocco atrio ventricolare (BAV) di alto grado sono frequenti dopo impianto transcatetere di valvola aortica (TAVI) e richiedono l’impianto di pacemaker definitivo (PMK) per il loro trattamento [1]. Il 60-96% di questi blocchi si sviluppa entro le 24 ore [2].La capacità di predirne la comparsa potrebbe aiutare a selezionare quei pazienti da poter dimettere precocemente ed in sicurezza dopo intervento di TAVI.
Bendandi e colleghi [3] hanno analizzato retrospettivamente parametri clinici, elettrocardiografici e procedurali di 1.290 pazienti sottoposti a TAVI con follow up fino a 30 giorni. L’obiettivo era quello di identificare dei parametri che potessero predire la comparsa di BAV avanzato e quindi sviluppare uno score di rischio. Il 5.7% dei pazienti sottoposti a TAVI ha sviluppato un BAV avanzato, in tutti i casi trattato efficacemente con impianto di PMK. Questi pazienti non differivano significativamente in termini clinici e demografici rispetto a quelli che non lo sviluppavano. Le seguenti caratteristiche sono state riscontrate più frequentemente nei pazienti che sviluppavano BAV avanzato rispetto agli altri:
- Caratteristiche procedurali:
- Impianto di una valvola self expandable (40.5% vs 25.6%; p=0.005).
- Maggiore profondità di impianto valvolare (6.0 [IQR 5.0-7.2] mm vs 4.3 [IQR 3.4-5.3] mm; p<0.001).
- Episodi di BAV avanzato transitori durante la procedura (8.1% vs 2.5%; p=0.014)
- Variabili elettrocardiografiche:
- PR preprocedurale più lungo (200 [IQR 173-231] ms vs 176 [IQR 160-202] ms; p<0.001) e un maggiore incremento nella durata il giorno successivo alla procedura (+10 [IQR –2 to +48] ms vs –2 [IQR –12 to +10] ms; p<0.001)
- Blocco di branca destra completo preprocedurale (28.4% vs 9.9%; p<0.001) mentre non lo era il blocco di branca sinistra (5.4% vs 9.5%; p=0.304)
- Nuova comparsa di blocco di branca sinistra o destra che persisteva il giorno dopo la procedura (28.4% vs 9.1%; p<0.001 e 4% vs 6%; p=0.016 rispettivamente).
Interessante notare come la comparsa di blocco di branca destra se pur rara, aveva un alto potere predittivo per la comparsa di BAV avanzato: la branca destra solitamente non è coinvolta durante la dilatazione della protesi valvolare aortica, vista la maggiore distanza anatomica dalla protesi stessa, per cui un suo coinvolgimento era indice di danno molto più esteso. Inoltre, i pazienti in cui venivano impiantate protesi transcatetere per degenerazione di una protesi chirurgica (in totale 130 soggetti), non sviluppavano blocchi, verosimilmente per una componente protettiva dell’anello metallico della valvola chirurgica.
Gli autori hanno poi sintetizzato queste caratteristiche di rischio nel Delayed Atrioventricular Block Prediction for eArly disChargE (D-PACE) score che è stato poi validato in 936 pazienti. I valori possibili dello score andavano da 0 a 14. L’ odds ratio per ogni punto era di 1.954 (95% confidence interval [CI]: 1.693 2.255; p<0.001). L’analisi della curva ROC ha mostrato una AUC di 0.879 (95% CI: 0.835-0.923) nel gruppo BAV avanzato e 0.799 (95% CI: 0.730-0.868) nella coorte di validazione dello score. Basandosi sul D-PACE score sono stati individuati tre gruppi di rischio:
- pazienti a basso rischio tra 0 a 3 che corrisponde ad un rischio di BAV avanzato < 2%.
- Pazienti a rischio intermedio tra 4 e 5 corrisponde ad un rischio di BAV avanzato tra 2 e 5%
- Alto rischio con valori di score ≥ 6 che corrispondevano ad un rischio di BAV ≥ 5%.
Lo score è risultato ben calibrato, considerando che sia nella popolazione dello studio che in quella di validazione, l’incidenza di BAV osservato e predetto è risultata simile.
Nonostante le tecniche di impianto e i devices siano sempre più avanzati, il problema del BAV post procedurale è intrinseco nell’intervento stesso e porta ad un’inevitabile prolungamento del ricovero per osservare le modifiche elettrocardiografiche e deciderne l’eventuale trattamento con PMK. Il prolungamento dell’ospedalizzazione specie in pazienti fragili, anziani e con comorbidità, può portare ad un aumentato rischio di sviluppare gravi patologie come le infezioni nosocomiali, che non solo prolungano ulteriormente il ricovero ma sono associate a prognosi peggiori. L’utilizzo di uno score potrebbe aiutare ad individuare quei pazienti in cui una dimissione precoce potrebbe essere sicura, scongiurando il rischio di problemi legati al lungo allettamento, oltre ad essere ben accettata dai pazienti stessi.
Bibliografia:
[1] Arnold SV et al. Impact of Short-Term Complications on Mortality and Quality of Life After Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12:362-9.
[2] El-Sabawi B, et al. Temporal Incidence and Predictors of High-Grade Atrioventricular Block After Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Heart Assoc. 2021;10:e020033.
[3] Bendandi F, et al. Development and validation of the D-PACE scoring system to predict delayed high-grade conduction disturbances after transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention. 2024 Nov 21:EIJ-D-24-00850. doi: 10.4244/EIJ-D-24-00850. Epub ahead of print. PMID: 39570035.