La mancata aderenza farmacologica è da molti considerata un nuovo fattore di rischio, non solo cardiovascolare (1). In Italia, il tema è stato per anni conosciuto solo superficialmente, divenendo progressivamente sempre più rilevante a causa della facile possibilità di valutare l’effettiva persistenza in terapia dei pazienti cronici grazie alle ricette fatte dai medici di famiglia o, meno comunemente, dagli specialisti ospedalieri. Infatti, le ricette vengono registrate e – essendo fisso il numero di compresse/fiale contenuto in ogni confezione e/o il numero di erogazioni che possono derivare da uno spray – è facile verificare se il singolo paziente ha ritirato un numero congruo di confezioni in un dato periodo di tempo. Le pubblicazioni in merito sono una moltitudine, ma sicuramente quelle prodotte dalla Scuola milanese, usando il data-base della regione Lombardia, sono quelle più illuminanti in merito, soprattutto nel contesto dell’ipertensione arteriosa (2). Grazie a questi lavori, il clinico è venuto a conoscenza in modo strutturato di quanto il proverbio emiliano “il medico mi ha prescritto il farmaco, lo speziale me lo ha preparato, io lo ho buttato” sia vero e di quanto le malattie siano influenzate dal comportamento del paziente, che in modo volontario e/o per dimenticanza non assume come dovrebbe le medicine prescritte.
In questo contesto, i rimedi proposti sono molteplici e – certamente – fondano le loro radici nel facilitare la memorizzazione della prescrizione. Malgrado questo, non sempre la mancata assunzione della terapia è legata a dimenticanza, mentre è da tempo dimostrato che, qualunque sia la causa della mancata assunzione di un farmaco, non è affatto detto che il paziente riveli al medico la sua scarsa aderenza alla terapia (3). Per spiegare al lettore quanto questo comportamento possa essere radicato nel paziente, diversi dati indicano come la concentrazione plasmatica e/o urinaria dei farmaci prescritti sia spesso espressione di una palese non assunzione del o dei farmaci stessi, persino nel paziente che si presenti allo specialista per sottoporsi ad una procedura invasiva atta a risolvere sintomi che i farmaci non avevano (apparentemente) risolto (4). Pertanto, al dialogo tra medico e paziente ed ai diversi sistemi che permettono allo stesso paziente di memorizzare la prescrizione e seguirla, ovviamente se è convinto della sua correttezza, debbono affiancarsi metodi semplici e non costosi che siano in grado di segnalare al servizio sanitario nazionale ed al singolo clinico il paziente che non ha assunto il farmaco prescritto, ma non vuole rivelare la mancata assunzione. Due metodi di particolare interesse sono stati recentemente segnalati da autori italiani. Tra questi, particolare interesse ha il metodo messo a punto dalla Scuola torinese (5), in cui un semplicissimo campione di saliva rileva in maniera inequivocabile, usando la UHPLC-MS/MS (cioè la cromatografia liquida combinata con la spettrometria di massa), se il paziente ha assunto o meno nei giorni precedenti la terapia antiipertensiva prescritta. Testato in 32 pazienti, specificità e sensibilità del metodo sono apparse eccellenti (entrambe: 98%). La raccolta del campione di saliva è davvero semplice: è sufficiente il digiuno da 30 minuti, l’introduzione ed il mantenimento nel cavo orale per 60 secondi di un piccolo tampone e, in ultimo, la sua collocazione in un contenitore (6). Il tutto viene fatto direttamente dal paziente, in maniera rapida ed indolore e senza necessità alcuna di stimolare la secrezione salivare.
In considerazione di questo, è verosimile che – nel futuro – in diversi campi della medicina saremo in grado di conoscere se e quando il paziente non ha voluto, saputo e/o potuto assumere la terapia che è stata prescritta. In modo non poliziesco, ma terapeutico, sarà così possibile instaurare un corretto dialogo con il paziente, al fine di condividere il percorso terapeutico e migliorare la cura. Già nel passato, esperienze allora pionieristiche nelle quali la raccolta del campione biologico era sicuramente più difficoltosa (7) avevano dimostrato il netto miglioramento del controllo pressorio successivamente al dialogo medico-paziente, quando al medesimo paziente veniva illustrato il dato oggettivo relativo alla sua scarsa aderenza terapeutica. Non sempre questa scarsa aderenza era involontaria, in particolare, ma quasi sempre un dialogo pacato, successivo all’esame di laboratorio, consentiva di modulare la terapia, assumerla correttamente e, infine, giungere al bersaglio terapeutico (7).
Bibliografia
1) Fernandez-Lazaro CI, García-González JM, Adams DP, Fernandez-Lazaro D, Mielgo-Ayuso J, Caballero-Garcia A, Moreno Racionero F, Córdova A, Miron-Canelo JA. Adherence to treatment and related factors among patients with chronic conditions in primary care: a cross-sectional study. BMC Fam Pract. 2019; 20(1):132.
2) Rea F, Mella M, Monzio Compagnoni M, Cantarutti A, Merlino L, Mancia G, Corrao G. Women discontinue antihypertensive drug therapy more than men. Evidence from an Italian population-based study. J Hypertens. 2020 Jan;38(1):142-149.
3) Del Pinto R, Desideri G, Ferri C, Agabiti Rosei E. Real-world Antihypertensive Treatment Patterns, Treatment Adherence, and Blood Pressure Control in the Elderly: An Italian Awareness-raising Campaign on Hypertension by Senior Italia FederAnziani, the Italian Society of Hypertension and the Italian Federation of General Practitioners. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2021; 28(5):457-466.
4) Wunder C, Persu A, Lengelé JP, Mg Georges C, Renkin J, Pasquet A, Carlier M, Zhang ZY, Staessen JA; European Network Coordinating Research on Renal Denervation (ENCOReD), Stefan W. Toennes. Adherence to antihypertensive drug treatment in patients with apparently treatment-resistant hypertension in the INSPiRED pilot study. Blood Press. 2019 Jun; 28(3):168-172.
5) Avataneo V, Fanelli E, De Nicolò A, Rabbia F, Palermiti A, Pappaccogli M, Cusato J, De Rosa FG, D’Avolio A, Veglio F. A Non-Invasive Method for Detection of Antihypertensive Drugs in Biological Fluids: The Salivary Therapeutic Drug Monitoring. Front Pharmacol. 2022 Jan 5;12:755184.
6)https://www.sarstedt.com/fileadmin/user_upload/99_Broschueren/Englisch/156_Salivette_GB_0813.pdf
7) Brinker S, Pandey A, Ayers C, Price A, Raheja P, Arbique D, Das SR, Halm EA, Kaplan NM, Vongpatanasin W. Therapeutic drug monitoring facilitates blood pressure control in resistant hypertension. J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 4;63(8):834-5
Prof. Claudio Ferri
Direttore della Scuola di Medicina Interna
Università degli Studi L’Aquila