I diuretici per migliorare i sintomi sono passati da un’indicazione di classe IIb alla classe I livello C.
I vasodilatatori (es. nitrati) sono passati dalla classe IIa a quella IIb perché due trial hanno dimostrato che la vasodilatazione di routine in tutti i pazienti non dà beneficio.
Gli inotropi restano in classe IIb livello di evidenza C per i pazienti con PA <90 mmHg ed evidenza di ipoperfusione che non risponde al trattamento, per migliorare la perfusione e mantenere la funzionalità d’organo. Gli inotropi non sono raccomandati a meno che il paziente non abbia ipotensione sintomatica o evidenza di ipoperfusione. Per lo shock cardiogeno è indicata la noradrenalina come vasopressore in classe IIa e non l’adrenalina perché il trial che ne ha valutato l’utilizzo nello shock cardiogeno dovuto ad infarto del miocardio è stato interrotto per aumento dei casi di shock refrattario (4).
In classe Ia resta la profilassi per la trombosi venosa profonda e l’embolia polmonare.
Interessante è che l’uso degli oppiacei sia passato in classe III quindi non sono raccomandati a meno che il paziente non presenti ansia importante perché tre propensity score analisi hanno osservato che la morfina è associata ad aumento della mortalità nel breve e nel lungo termine.
L’uso di IABP (Intra Aortic Balloon Pump) per via dello IABP-Shock trial II (5), non è raccomandato di routine ma è in classe IIb livello di evidenza C nello shock cardiogeno.
Riguardo la dimissione ed il follow-up le linee guida suggeriscono che i pazienti non debbano essere dimessi se siano presenti ancora segni di congestione, debbano avere una terapia orale che garantisca un ottimale compenso, ed è raccomandata una visita a distanza di 1-2 settimane dalla dimissione per valutare lo stato clinico e l’adeguatezza del dosaggio terapeutico.
Per la prima volta viene evidenziata la necessità di valutare l’assetto marziale del paziente e l’eventuale somministrazione di carbossimaltosio ferrico (classe IIa, evidenza C) nei pazienti con ferritina <100ng/mL oppure tra 100-200 ng/mL con saturazione della transferrina <20% per migliorare i sintomi e ridurre le ospedalizzazioni (6).
Fonti:
1. T A McDonagh, M Metra, M Adamo, R S Gardner, A Baumbach, M Böhm, H Burri, J Butler, J Čelutkienė, O Chioncel, J G F Cleland, A J S Coats, M G Crespo-Leiro, D Farmakis, M Gilard, S Heymans, A W Hoes, T Jaarsma, E A Jankowska, M Lainscak, C S P Lam, A R Lyon, J J V McMurray, A Mebazaa, R Mindham, C Muneretto, M F Piepoli, S Price, G M C Rosano, F Ruschitzka, A K Skibelund, ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal. Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726
2. J R Teerlink, R Diaz, G M Felker, J J V McMurray, M Metra, S D Solomon, J C Legg, G Büchele, C Varin, C E Kurtz, F I Malik, N Honarpour. Omecamtiv Mecarbil in Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: Rationale and Design of GALACTIC-HF. JACC Heart Fail. 2020 Apr;8(4):329-340
3. V Bistola, A Arfaras-Melainis, E Polyzogopoulou, I Ikonomidis and J Parissis. Inotropes in Acute Heart Failure: From Guidelines to Practical Use: Therapeutic Options and Clinical Practice. Card Fail Rev. 2019 Nov 4;5(3):133-139
4. B Levy, R Clere-Jehl, A Legras, T Morichau-Beauchant, M Leone, G Frederique, JP Quenot, A Kimmoun, A Cariou, J Lassus, VP Harjola, F Meziani, G Louis, P Rossignol, K Duarte, N Girerd, A Mebazaa, P Vignon, Collaborators. Epinephrine versus norepinephrine for cardiogenic shock after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2018;72:173182
5. H Thiele, U Zeymer, FJ Neumann, M Ferenc, HG Olbrich, J Hausleiter, A de Waha, G Richardt, M Hennersdorf, K Empen, G Fuernau, S Desch, I Eitel, R Hambrecht, B Lauer, M Bohm, H Ebelt, S Schneider, K Werdan, G Schuler. Intraaortic Balloon Pump in cardiogenic shock II (IABP-SHOCK II) trial investigators. Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II): final 12 month results of a randomised, open-label trial. Lancet 2013;382:16381645
6. P Ponikowski, BA Kirwan, SD Anker, T McDonagh, M Dorobantu, J Drozdz, V Fabien, G Filippatos, UM Gohring, A Keren, I Khintibidze, H Kragten, FA Martinez, M Metra, D Milicic, JC Nicolau, M Ohlsson, A Parkhomenko, DA Pascual-Figal, F Ruschitzka, D Sim, H Skouri, P van der Meer, BS Lewis, J Comin-Colet, S von Haehling, A Cohen-Solal, N Danchin, W Doehner, HJ Dargie, M Motro, J Butler, T Friede, KH Jensen, S Pocock, EA Jankowska. AFFIRMAHF Investigators. Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet 2020; 396: 18951904.
Debora Russo
Medico in formazione specialistica in Malattie dell’apparato cardiovascolare
Università degli studi di Roma Tor Vergata